a solicitação indiscriminada de exames complementares na avaliação pré-anestésica é comum na prática clínica e implica custos adicionais e a possibilidade de resultados falso-positivos. Os objetivos desta pesquisa foram analisar se os exames pré-operatórios em cirurgias eletivas são solicitados segundo critério clínico e avaliar os custos desnecessários para a instituição.
Métodosforam avaliadas as solicitações de exames pré-operatórios em pacientes adultos submetidos a cirurgias eletivas não cardíacas. Os exames foram solicitados pelos cirurgiões, conforme protocolo do Serviço de Anestesia. Foram avaliados dados demográficos, estado físico, comorbidades e tipo de exame complementar solicitado. Os exames feitos foram comparados com os exames indicados. O custo dos exames foi baseado na tabela Datasus.
Resultadosforam avaliados 1.063 pacientes. Verificou-se que 41,9% dos exames feitos nos pacientes classificados como ASA I não estavam indicados. No grupo de risco ASA II foram feitos 442 exames (17,72%) sem necessidade. Perceberam-se elevadas porcentagens na solicitação de hemograma, creatinina, coagulograma, raios X de tórax e ECG nos grupos ASA I-II. Apenas 40 (5,25%) dos exames feitos no grupo ASA III não estavam indicados. Nos pacientes do grupo ASA IV, 22,5% dos exames necessários não foram feitos. Ressalta-se uma economia anual de 13% (R$ 1.923,13) caso os exames fossem feitos conforme o protocolo.
Conclusõesos exames pré-operatórios nem sempre são solicitados de acordo com critérios clínicos, o que resulta em maiores custos para a instituição.
A avaliação pré-operatória é base fundamental para o manuseio do paciente cirúrgico e pode reduzir riscos e contribuir para um melhor desfecho da cirurgia.1 Nesse contexto destacam-se a história clínica e o exame físico, que são responsáveis, na maioria dos casos, pelo diagnóstico da doença.2
A seleção de exames laboratoriais pré-operatórios – testes específicos ou exames por imagens – deve ser feita como medida complementar à suspeita clínica. A solicitação indiscriminada e rotineira é desnecessária e implica, além de custos adicionais para a instituição,3 a possibilidade de resultados falso-positivos,4 com repercussões mais ou menos graves nos pacientes.
Esta pesquisa foi elaborada com o objetivo de analisar se os exames pré-operatórios em cirurgias eletivas são solicitados segundo critério clínico e avaliar os custos para a instituição desses exames ditos “rotineiros”.
MétodosApós aprovação do protocolo pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos, sob o número 1059/2009/SC, e obtenção por escrito do termo de consentimento informado, foram avaliadas prospectivamente, em um período de um ano, as solicitações de exames pré-operatórios em pacientes adultos a serem submetidos a cirurgias eletivas não cardíacas. A rotina da instituição prevê a solicitação dos exames pré-operatórios pelos cirurgiões, conforme protocolo determinado pelo Serviço de Anestesia. Por ocasião da avaliação pré-anestésica rotineira, os anestesiologistas preencheram para esta pesquisa um formulário específico, que incluiu os dados demográficos do paciente, o estado físico, a(s) comorbidade(s) existente(s) e o tipo de exame complementar solicitado pelo cirurgião. Compararam-se os exames feitos (solicitados pelo cirurgião) com os exames indicados de acordo com o protocolo da instituição.
Os custos de cada exame foram baseados na tabela unificada do Datasus. Os resultados estão apresentados como frequência absoluta (frequência relativa ou porcentagem).
ResultadosForam avaliados 1.063 pacientes, cujos dados demográficos e estado físico, segundo a American Society of Anesthesiologists (ASA), estão representados na tabela 1. Mulheres, com idade entre 41 e 65 anos, de etnia branca e estado físico ASA I e II corresponderam à maioria dos pacientes.
Características demográficas e estado físico segundo a ASA
| n (%) | ||
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 387 (36,4) | |
| Feminino | 647 (60,9) | |
| Não registrado | 29 (2,7) | |
| Idade (anos) | ||
| 18 a 40 | 355 (33,4) | |
| 41 a 65 | 429 (40,3) | |
| Acima de 65 | 117 (11,0) | |
| Não registrado | 162 (15,3) | |
| Etnia | ||
| Branca | 916 (86,2) | |
| Negra | 37 (3,5) | |
| Amarela | 16 (1,5) | |
| Parda | 25 (2,4) | |
| Não registrada | 69 (6,4) | |
| ASA | ||
| I e II | 842 (79,2) | |
| III | 152 (14,3) | |
| IV | 13 (1,2) | |
| Não registrado | 56 (5,3) |
A solicitação de exames pré-operatórios segue um protocolo estabelecido pela equipe de anestesiologia da instituição de acordo com a classificação do estado físico, as comorbidades e o tipo de cirurgia a ser feita e está apresentada na tabela 2.
Protocolo para solicitação de exames pré-operatórios existente na instituição
| Hematócrito | Plaquetas / TAP / TTPA | Glicemia | Creatinina | Eletrólitos | Raios X tórax | ECG | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [1] | X | ||||||
| [2] | X | X | |||||
| [3] | X | X | |||||
| [4] | X | X | X | ||||
| [5] | X | X | X | X | X | X | |
| [6] | X | X | X | ||||
| [7] | X | X | X | ||||
| [8] | X | X | X | X | X |
[1], Paciente ASA I, < 40 anos, cirurgia sem perda.
[2], Paciente ASA I, < 40 anos, cirurgia com perda e/ou alteração da coagulação.
[3], Paciente ASA I ou II, > 40 anos, cirurgia sem perda.
[4], Paciente ASA I ou II, > 40 anos, cirurgia com perda e/ou alteração da coagulação.
[5], Cardiopatia e/ou diabetes e/ou nefropatia.
[6], Pneumopatia.
[7], Hepatopatia.
[8], Idade > 60 anos.
Na figura 1 foi correlacionada a classificação do estado físico segundo a ASA com os exames solicitados. Chamam a atenção porcentagens elevadas na solicitação de hemograma, creatinina, coagulograma, radiografia de tórax e ECG nos pacientes ASA I-II.
A figura 2 mostra o tipo de exame pré-operatório solicitado de acordo com a faixa etária. Salienta-se o elevado percentual de exames complementares solicitados a pacientes com até 40 anos.
O tipo de exame pré-operatório solicitado de acordo com o número de comorbidades está demonstrado na figura 3. Mesmo em pacientes sem comorbidade, os exames complementares foram amplamente solicitados.
A figura 4 mostra a solicitação de exames pré-operatórios de acordo com a faixa etária e a presença de comorbidades. De forma geral, verifica-se que o padrão de solicitação de exames se repete, mesmo quando comparados pacientes jovens hígidos com pacientes acima de 40 anos na presença ou ausência de comorbidades.
Os exames complementares foram comparados em relação a sua feitura e à indicação conforme o protocolo da instituição. Os custos e a quantidade dos exames feitos e indicados na APA foram comparados nas tabelas 3–6. Verifica-se que 41,9% dos exames feitos nos pacientes classificados como ASA I não estavam indicados (tabela 3). Foram feitos sem necessidade 442 exames (17,72%) nos pacientes classificados como ASA II (tabela 4). Em relação aos pacientes classificados como ASA III, apenas 40 (5,25%) exames feitos não estavam indicados pelo protocolo. Entretanto, aos pacientes classificados como ASA IV foram solicitados menos exames do que o recomendado e 16 (22,5%) exames necessários não foram feitos (tabela 4).
Comparação entre quantidade e custo dos exames solicitados com aqueles recomendados pelo protocolo da instituição para pacientes classificados como ASA I
| ASA I = 249 | Custo unitário | Exame feito | Exame indicado | Total economizado | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | Custo total | n | Custo total | n | Custo total | ||
| Hematócrito | R$ 4,11 | 186 | R$ 764,46 | 249 | R$ 1.023,39 | -63 | -R$ 258,93 |
| Ureia | R$ 1,85 | 104 | R$ 192,40 | 43 | R$ 79,55 | 61 | R$ 112,85 |
| Creatinina | R$ 1,85 | 99 | R$ 183,15 | 43 | R$ 79,55 | 56 | R$ 103,60 |
| Glicemia | R$ 1,85 | 54 | R$ 99,90 | 14 | R$ 25,90 | 40 | R$ 74,00 |
| Sódio | R$ 1,85 | 14 | R$ 25,90 | 40 | R$ 74,00 | -26 | -R$ 48,10 |
| Potássio | R$ 1,85 | 116 | R$ 214,60 | 40 | R$ 74,00 | 76 | R$ 140,60 |
| TAP | R$ 2,73 | 126 | R$ 343,98 | 1 | R$ 2,73 | 125 | R$ 341,25 |
| TTPA | R$ 5,77 | 91 | R$ 525,07 | 1 | R$ 5,77 | 90 | R$ 519,30 |
| ECG | R$ 5,15 | 68 | R$ 350,20 | 71 | R$ 365,65 | -3 | -R$ 15,45 |
| Raios X tórax | R$ 9,50 | 25 | R$ 237,50 | 11 | R$ 104,50 | 14 | R$ 133,00 |
| Total | 883 | R$ 2.937,16 | 513 | R$ 1.835,04 | 370 | R$ 1.102,12 | |
Comparação entre quantidade e custo dos exames solicitados com aqueles recomendados pelo protocolo da instituição para pacientes classificados como ASA II
| ASA II = 591 | Custo unitário | Exame feito | Exame indicado | Total economizado | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | Custo total | n | Custo total | n | Custo total | ||
| Hematócrito | R$ 4,11 | 481 | R$ 1.976,91 | 591 | R$ 2.429,01 | -110 | -R$ 452,10 |
| Ureia | R$ 1,85 | 308 | R$ 569,80 | 238 | R$ 440,30 | 70 | R$ 129,50 |
| Creatinina | R$ 1,85 | 307 | R$ 567,95 | 238 | R$ 440,30 | 69 | R$ 127,65 |
| Glicemia | R$ 1,85 | 218 | R$ 403,30 | 145 | R$ 268,25 | 73 | R$ 135,05 |
| Sódio | R$ 1,85 | 145 | R$ 268,25 | 205 | R$ 379,25 | -60 | -R$ 111,00 |
| Potássio | R$ 1,85 | 272 | R$ 503,20 | 205 | R$ 379,25 | 67 | R$ 123,95 |
| TAP | R$ 2,73 | 307 | R$ 838,11 | 3 | R$ 8,19 | 304 | R$ 829,92 |
| TTPA | R$ 5,77 | 229 | R$ 1.321,33 | 3 | R$ 17,31 | 226 | R$ 1.304,02 |
| ECG | R$ 5,15 | 159 | R$ 818,85 | 305 | R$ 1.570,75 | -146 | -R$ 751,90 |
| Raios X tórax | R$ 9,50 | 68 | R$ 646,00 | 119 | R$ 1.130,50 | -51 | -R$ 484,50 |
| Total | 2494 | R$ 7.913,70 | 2052 | R$ 7.063,11 | 442 | R$ 850,59 | |
Comparação entre quantidade e custo dos exames solicitados com aqueles recomendados pelo protocolo da instituição para pacientes classificados como ASA III
| ASA III = 152 | Custo unitário | Exame feito | Exame indicado | Total economizado | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | Custo total | n | Custo total | n | Custo total | ||
| Hematócrito | R$ 4,11 | 130 | R$ 534,30 | 152 | R$ 624,72 | -22 | -R$ 90,42 |
| Ureia | R$ 1,85 | 96 | R$ 177,60 | 90 | R$ 166,50 | 6 | R$ 11,10 |
| Creatinina | R$ 1,85 | 83 | R$ 153,55 | 90 | R$ 166,50 | -7 | -R$ 12,95 |
| Glicemia | R$ 1,85 | 69 | R$ 127,65 | 77 | R$ 142,45 | -8 | -R$ 14,80 |
| Sódio | R$ 1,85 | 77 | R$ 142,45 | 71 | R$ 131,35 | 6 | R$ 11,10 |
| Potássio | R$ 1,85 | 86 | R$ 159,10 | 71 | R$ 131,35 | 15 | R$ 27,75 |
| TAP | R$ 2,73 | 87 | R$ 237,51 | 0 | R$ - | 87 | R$ 237,51 |
| TTPA | R$ 5,77 | 64 | R$ 369,28 | 0 | R$ - | 64 | R$ 369,28 |
| ECG | R$ 5,15 | 48 | R$ 247,20 | 100 | R$ 515,00 | -52 | -R$ 267,80 |
| Raios X tórax | R$ 9,50 | 21 | R$ 199,50 | 70 | R$ 665,00 | -49 | -R$ 465,50 |
| Total | 761 | R$ 2.348,14 | 721 | R$ 2.542,87 | 40 | -R$ 194,73 | |
Comparação entre quantidade e custo dos exames solicitados com aqueles recomendados pelo protocolo da instituição para pacientes classificados como ASA IV
| ASA IV = 13 | Custo unitário | Exame feito | Exame indicado | Total economizado | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | Custo total | n | Custo total | n | Custo total | ||
| Hematócrito | R$ 4,11 | 12 | R$ 49,32 | 13 | R$ 53,43 | -1 | -R$ 4,11 |
| Ureia | R$ 1,85 | 8 | R$ 14,80 | 10 | R$ 18,50 | -2 | -R$ 3,70 |
| Creatinina | R$ 1,85 | 9 | R$ 16,65 | 10 | R$ 18,50 | -1 | -R$ 1,85 |
| Glicemia | R$ 1,85 | 7 | R$ 12,95 | 10 | R$ 18,50 | -3 | -R$ 5,55 |
| Sódio | R$ 1,85 | 10 | R$ 18,50 | 10 | R$ 18,50 | 0 | R$ - |
| Potássio | R$ 1,85 | 6 | R$ 11,10 | 10 | R$ 18,50 | -4 | -R$ 7,40 |
| TAP | R$ 2,73 | 8 | R$ 21,84 | 1 | R$ 2,73 | 7 | R$ 19,11 |
| TTPA | R$ 5,77 | 6 | R$ 34,62 | 1 | R$ 5,77 | 5 | R$ 28,85 |
| ECG | R$ 5,15 | 3 | R$ 15,45 | 12 | R$ 61,80 | -9 | -R$ 46,35 |
| Raios X tórax | R$ 9,50 | 2 | R$ 19,00 | 10 | R$ 95,00 | -8 | -R$ 76,00 |
| Total | 71 | R$ 214,23 | 87 | R$ 311,23 | -16 | -R$ 97,00 | |
Na tabela 7 pode-se observar o custo total dos exames feitos em comparação com o custo total dos exames indicados, em relação aos pacientes em geral. Ressalta-se uma economia anual de 13% caso os exames fossem feitos conforme o protocolo estabelecido pela instituição.
Comparação entre quantidade e custo dos exames solicitados com aqueles recomendados pelo protocolo da instituição
| Exame feito | Exame indicado | Total economizado | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Exames | Custo unitário | n | Custo total | n | Custo total | n | Custo total |
| Hematócrito | R$ 4,11 | 856 | R$ 3.518,16 | 1063 | R$ 4.368,93 | -207 | -R$ 850,77 |
| Ureia | R$ 1,85 | 523 | R$ 967,55 | 400 | R$ 740,00 | 123 | R$ 227,55 |
| Creatinina | R$ 1,85 | 541 | R$ 1.000,85 | 400 | R$ 740,00 | 141 | R$ 260,85 |
| Glicemia | R$ 1,85 | 361 | R$ 667,85 | 255 | R$ 471,75 | 106 | R$ 196,10 |
| Sódio | R$ 1,85 | 505 | R$ 934,25 | 339 | R$ 627,15 | 166 | R$ 307,10 |
| Potássio | R$ 1,85 | 345 | R$ 638,25 | 339 | R$ 627,15 | 6 | R$ 11,10 |
| TAP | R$ 2,73 | 557 | R$ 1.520,61 | 5 | R$ 13,65 | 552 | R$ 1.506,96 |
| TTPA | R$ 5,77 | 407 | R$ 2.348,39 | 5 | R$ 28,85 | 402 | R$ 2.319,54 |
| ECG | R$ 5,15 | 290 | R$ 1.493,50 | 512 | R$ 2.636,80 | -222 | -R$ 1.143,30 |
| Raios X tórax | R$ 9,50 | 125 | R$ 1.187,50 | 221 | R$ 2.099,50 | -96 | -R$ 912,00 |
| Total | 4510 | R$ 14.276,91 | 3539 | R$ 12.353,78 | 971 | R$ 1.923,13 | |
Neste estudo, o dado que mais chama a atenção é que os exames complementares pré-operatórios solicitados pelo cirurgião não seguem o protocolo preconizado pelo serviço de anestesia, isto é, a solicitação não obedece a critérios clínicos, e que, nessa situação, os custos desses exames são 13% maiores para a instituição.
Considerados parte complementar da avaliação pré-anestésica, os exames pré-operatórios confirmam e documentam condições que podem afetar o curso da anestesia e do pós-operatório.4–7 Com isso, o anestesiologista busca aumentar a segurança do paciente no que tange à melhor adequação dos cuidados perioperatórios, melhor usar os recursos disponíveis, reduzir os atrasos e os cancelamentos de cirurgias e contribuir positivamente para maior satisfação dos pacientes, dos parentes e da equipe de saúde.3,6,8,9
Estudos mostram que, na ausência de qualquer indicação clínica, a probabilidade de se encontrar uma anormalidade em testes laboratoriais, no eletrocardiograma e na radiografia de tórax é significatimente pequena.3,4,7,8,10 Quando se consideram a anamnese e o exame físico como determinantes primordiais na indicação de exames pré-operatórios, constata-se que de 60% a 70% dos testes laboratoriais que se fazem de rotina não são realmente necessários.4
Com o intuito de racionalizar a indicação dos exames pré-operatórios em cirurgias eletivas, foram publicadas diretrizes baseadas em evidências11–13 e embora os estudos sejam enfáticos sobre a não feitura de exames sem indicação clínica específica,4,6,14–18 a rotina de solicitação de exames no pré-operatório ainda é comum na prática diária.3
Ao contrário do que recomenda a literatura, o presente estudo demonstrou que a solicitação de exames pré-operatórios não segue critérios rigorosos e é feita indiscriminadamente para pacientes jovens e sem comorbidades.
Embora os custos dos exames pré-operatórios adotados nesta pesquisa não sejam realmente os que a entidade dispende e, portanto, devam ser analisados com cautela, não se pode deixar de observar o custo expressivo de exames solicitados indiscriminadamente. No contexto atual, esse gasto não é negligenciável e torna-se fator importante no aumento anual dos orçamentos hospitalares.3,10,19 Observando-se por esse ângulo, é discutível a indicação de exames fora de critérios clínicos, principalmente em pacientes hígidos, já que os resultados podem agregar maiores riscos do que benefícios. Autores sugerem até que em pacientes jovens e saudáveis submetidos a cirurgias de pequeno porte os exames pré-operatórios devam ser abolidos.19 Levando essa conduta em conta, ao eliminar exames desnecessários, em um hospital da Inglaterra seriam economizadas anualmente £ 50.000.19 Com o foco no Brasil, a economia anual estimada em apenas um hospital de médio porte totaliza R$ 157.536,84, de acordo com estudo feito anteriormente.10
Analisando-se a tabela 7, constata-se que se os exames pré-operatórios fossem solicitados de acordo com o protocolo estabelecido pela nossa instituição, a economia anual seria de 13%. Além disso, pode-se conjecturar que essa economia poderia ser ainda maior se princípios básicos e mais atualizados da medicina baseada em evidências fossem aplicados para a atualização do protocolo adotado pela instituição. Em outras palavras, é necessário que, além de supervisão das rotinas existentes, haja constante atualização dos protocolos. É preciso observar que, apesar de os dados serem objetivos em relação à falta de parâmetros na solicitação dos exames complementares, esses resultados devem ser analisados com cautela, já que o porte das cirurgias não foi incluído como critério de avaliação neste estudo.
O que se pode assinalar a partir de dados desta pesquisa é a inadequação do modelo da instituição, que não proporciona ao anestesiologista pedir os exames que a ele são necessários para o planejamento de sua anestesia. Igualmente os anestesiologistas não devem transferir a responsabilidade de solicitar exames para o cirurgião. A responsabilidade do ato médico é intransferível.
Os dados deste estudo sugerem a necessidade de constante supervisão dos protocolos usados na prática clínica, bem como de conscientização da importância do pré-operatório como um fator de diminuição dos custos hospitalares e de satisfação para o paciente e seus parentes. A sequência de acontecimentos, desde o preparo das instalações e da logística do atendimento, do material de solicitação dos exames pré-operatórios e da forma que o paciente pode fazê-los, é etapa importante e indispensável para que se possa oferecer uma medicina de qualidade a alguém que nos confia sua vida.
Como conclusão, os exames pré-operatórios nem sempre são solicitados com critérios clínicos, com consequente maior custo para a instituição.
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
