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Vol. 70. Núm. 5.
Páginas 484-490 (01 Setembro 2020)
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Vol. 70. Núm. 5.
Páginas 484-490 (01 Setembro 2020)
Estudos Clínicos
DOI: 10.1016/j.bjan.2020.04.014
Open Access
Correlação entre saturação venosa central de oxigênio perioperatória e mortalidade em cirurgia cardíaca: estudo prospectivo observacional
Perioperative central venous oxygen saturation and its correlation with mortality during cardiac surgery: an observational prospective study
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César de Araujo Mirandaa,
Autor para correspondência
coord.anestesia@hufmj.com.br

Autor para correspondência.
, José F.A. Melettia, Laís H.N. Limab, Evaldo Marchic
a Faculdade de Medicina de Jundiaí, Disciplina de Anestesiologia, Jundiaí, SP, Brasil
b Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Anestesiologia, Botucatu, SP, Brasil
c Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí, SP, Brasil
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Bibliografia
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Estatísticas
Figuras (1)
Tabelas (5)
Tabela 1. Número de pacientes nos grupos Sobreviventes e Não sobreviventes segundo faixa etária (anos), EuroSCORE II (%) e tipo de cirurgia (n, [%])
Tabela 2. Valores de SvcO2 (nos momentos T0, T1, and T2) nos grupos Sobreviventes e Não sobreviventes
Tabela 3. Valores de Hemoglobina (g.dL‐1) (nos momentos T0, T1 e T2) nos grupos Sobreviventes e Não sobreviventes
Tabela 4. Valores de SvcO2 no momento T0, distribuídos em 3 categorias: Baixo (SvcO2 <70%), Normal (SvcO2 70%−79,9%), e Alto (SvcO2> 80%)
Tabela 5. Variáveis associadas à mortalidade (modelo de Regressão Logística Múltiplaa; n=269)
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Resumo
Justificativa

A cirurgia cardíaca pode produzir déficit persistente na razão entre oferta de oxigênio (DO2) e consumo de oxigênio (VO2). A Saturação venosa central de Oxigênio (SvcO2) é uma medida acessível e indireta da razão DO2/VO2.

Objetivo

Monitorar a SvcO2 perioperatória e avaliar sua correlação com a mortalidade em cirurgia cardíaca.

Método

Este estudo observacional prospectivo avaliou 273 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Coletamos amostras de sangue para medir a SvcO2 em três momentos: T0 (após indução anestésica), T1 (final da cirurgia) e T2 (24 horas após a cirurgia). Os pacientes foram divididos em dois grupos (sobreviventes e não sobreviventes). Os seguintes desfechos foram analisados: mortalidade intra‐hospitalar, tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e de internação hospitalar, e variação na SvcO2.

Resultados

Dos 273 pacientes, 251 (92%) sobreviveram e 22 (8%) não. Houve queda significante da SvcO2 perioperatória nos sobreviventes (T0=78%±8,1%, T1=75,4%±7,5% e T2=68,5%±9%; p <0,001) e nos não sobreviventes (T0=74,4%±8,7%, T1=75,4%±7,7% e T2=66,7%±13,1%; p <0,001). No T0, a porcentagem de pacientes com SvcO2 <70% foi maior no grupo não sobrevivente (31,8% vs. 13,1%; p=0,046) e a regressão logística múltipla mostrou que a SvcO2 é um fator de risco independente associado ao óbito, OR=2,94 (95% IC 1,107,89) (p=0,032). O tempo de permanência na UTI e de hospitalização foi de 3,6±3,1 e 7,4±6,0 dias, respectivamente, e não foi significantemente associado à SvcO2.

Conclusões

Valores precoces de SvcO2 intraoperatória <70% indicaram maior risco de óbito em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Observamos redução perioperatória da SvcO2, com altos níveis no intraoperatório e mais baixos no pós‐operatório.

Palavras‐chave:
Procedimentos de cirurgia cardíaca
Mortalidade
Cuidado perioperatório
Análise de gases no sangue
Cateterismo venoso
Abstract
Background

Cardiac surgery can produce persistent deficit in the ratio of Oxygen Delivery (DO2) to Oxygen Consumption (VO2). Central venous oxygen Saturation (ScvO2) is an accessible and indirect measure of DO2/VO2 ratio.

Objective

To monitor perioperative ScvO2 and assess its correlation with mortality during cardiac surgery.

Methods

This prospective observational study evaluated 273 patients undergoing cardiac surgery. Blood gas samples were collected to measure ScvO2 at three time points: T0 (after anesthetic induction), T1 (end of surgery), and T2 (24hours after surgery). The patients were divided into two groups (survivors and nonsurvivors). The following outcomes were analyzed: intrahospital mortality, length of Intensive Care Unit (ICU) and hospital stay (LOS), and variation in ScvO2.

Results

Of the 273 patients, 251 (92%) survived and 22 (8%) did not. There was a significant perioperative reduction of ScvO2 in both survivors (T0=78%± 8.1%, T1=75.4%±7.5%, and T2=68.5%±9%; p<0.001) and nonsurvivors (T0=74.4%±8.7%, T1=75.4%±7.7%, and T2=66.7%±13.1%; p <0.001). At T0, the percentage of patients with ScvO2 <70% was greater in the nonsurvivor group (31.8% vs. 13.1%; p=0.046) and the multiple logistic regression showed that ScvO2 is an independent risk factor associated with death, OR=2.94 (95% CI 1.107.89) (p=0.032). The length of ICU and LOS were 3.6±3.1 and 7.4±6.0 days respectively and was not significantly associated with ScvO2.

Conclusions

Early intraoperative ScvO2 <70% indicated a higher risk of death. A perioperative reduction of ScvO2 was observed in patients undergoing cardiac surgery, with high intraoperative and lower postoperative levels.

Keywords:
Cardiac surgery procedures
Mortality
Perioperative care
Blood gas analyses
Venous catheterization
Texto Completo
Justificativa

Um déficit persistente na razão entre a oferta de oxigênio (DO2) e o consumo de oxigênio (VO2) leva à falência de múltiplos órgãos e ao óbito.1 A cirurgia cardíaca é um relevante fator de risco para esse déficit, pois pode aumentar o consumo de oxigênio e também causar hemorragia e disfunção do miocárdio.1–3 Assim, o monitoramento da oxigenação tecidual é fundamental para garantir adequada perfusão nesse contexto.

A oxigenação tecidual pode ser indiretamente avaliada pela razão de extração de oxigênio, que é derivada da medida da saturação venosa mista (SvO2).4 Como a SvO2 é obtida por cateterismo da artéria pulmonar, a saturação venosa central de oxigênio (SvcO2), medida na veia cava superior ou no átrio direito, tem sido sugerida como substituto confiável.5,6 Não obstante, o debate contínuo sobre a viabilidade desse substituto, a SvcO2 é comumente empregada ao invés da SvO2 porque atualmente o uso de cateteres de artéria pulmonar é desestimulado na literatura.7 Além disso, o cateter venoso central é menos complexo, menos oneroso e é rotineiramente utilizado durante a cirurgia cardíaca.

O uso da SvcO2 como parâmetro de otimização hemodinâmica ganhou importância após o estudo de Rivers et al. que estabeleceu valores de SvcO2 acima de 70% como meta no tratamento de pacientes sépticos.8 No paciente de cirurgia cardíaca eletiva, alguns estudos indicam que níveis de SvcO2 <70% na admissão à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) associam‐se a risco mais elevado de óbito.9 Outros autores sugerem que níveis de SvcO2 >80% apresentam maior risco de óbito do que níveis mais baixos.10 Entretanto, o nível intraoperatório normal de SvcO2 ainda não foi definido.3 Além disso, a relação do nível de SvcO2 em cada estágio perioperatório específico com mortalidade em cirurgia cardíaca não é totalmente compreendida; isso torna sua interpretação dependente do contexto.1 Portanto, é necessário estudar minuciosamente as características e o comportamento dessa variável que é facilmente acessível, orienta o manejo do paciente e pode melhorar a perfusão tecidual perioperatória.

Este estudo teve como objetivo observar o nível perioperatório de SvcO2 e sua correlação com a mortalidade em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

Método

Este estudo prospectivo, observacional e unicêntrico foi realizado entre Abril de 2015 e Janeiro de 2018. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Jundiaí e pelo Ministério da Saúde (n° 1.266.057), obedece aos padrões éticos da Declaração de Helsinque e segue todas as diretrizes do STROBE (sigla em inglês de Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

Foram incluídos pacientes adultos (> 18 anos) a serem submetidos a cirurgia cardíaca eletiva, como revascularização do miocárdio, substituição de válvula, ressecção de mixoma ou correção de aneurisma da aorta torácica. Solicitou‐se a todos os participantes do estudo que assinassem termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos pacientes com infecções ou qualquer tipo de derivação arteriovenosa (comunicação interatrial ou interventricular, fístula arteriovenosa etc.) e aqueles que foram a óbito antes de completar 24 horas após a cirurgia ou tiveram acompanhamento pós‐operatório incompleto.

A técnica de anestesia geral empregou infusão alvo controlada de sufentanil (modelo Gepts) com concentrações plasmáticas de 0,51,8 ng.mL‐1 (a dose de sufentanil foi decidida de acordo com o estímulo cirúrgico), etomidato, rocurônio, midazolam e sevoflurano. Os pacientes foram monitorados com traçado contínuo de ECG, oximetria de pulso, pressão arterial invasiva, capnografia, temperatura esofagágica e índice bispectral. Dobutamina, nitroprussiato de sódio e noradrenalina foram utilizados de acordo com a necessidade de cada paciente. Todos os pacientes foram admitidos na UTI enquanto ainda anestesiados e em ventilação pulmonar mecânica. A meta era remover o tubo endotraqueal dos pacientes dentro de 6 horas após a cirurgia.

Amostras de sangue venoso foram coletadas do cateter venoso central após a indução da anestesia, em três momentos do período perioperatório:

T0 – após indução anestésica com o paciente sob ventilação mecânica e antes do trauma cirúrgico;

T1 – ao final da cirurgia, com o paciente anestesiado e sob ventilação mecânica;

T2 – 24 horas após a cirurgia.

Os pacientes foram alocados em dois grupos: sobreviventes e não sobreviventes. Tendo em vista que, na literatura atual, alguns autores consideram SvcO2 <70% um fator de risco, enquanto outros consideram SvcO2 >80% como um risco ainda maior, esses dois grupos foram divididos em três subgrupos de acordo com os níveis de SvcO2 nos três momentos: Normal (N) – SvcO2 70%79,9%, Baixo (B) – SvcO2 <70% e Alto (A) – SvcO2 ≥ 80%. As amostras foram coletadas com seringa BD A‐Line® (Plymouth, Reino Unido) e analisadas com o sistema GEM® Premier 3500 (Werfen, MA, EUA). A calibração foi validada com o Multipak GEM® Calibration Validation Product (CVP) (Werfen, MA, EUA). As amostras foram analisadas imediatamente após a coleta, de acordo com o método recomendado pela equipe do laboratório de análises clínicas. Além da SvcO2, os níveis de hemoglobina e saturação arterial de oxigênio também foram medidos a partir de amostras de sangue arterial coletadas concomitantemente com as amostras de sangue venoso, uma vez que esses fatores também influenciam os níveis de SvcO2.

Os seguintes desfechos foram analisados: variação perioperatória de SvcO2, mortalidade intra‐hospitalar durante a hospitalização vigente e tempo de internação na UTI e no hospital para os pacientes que sobreviveram.

Análise estatística

Considerando uma prevalência de mortalidade de 26%,11 uma margem de erro (diferença absoluta) de 6% e uma probabilidade de erro tipo I (alfa) pré‐definida em 5%, o tamanho da amostra resultou em 205 casos. Todos os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão foram incluídos no presente estudo.

O software SPSS v.13.0 (IBM; Armonk, New York, Estados Unidos) foi utilizado para análise estatística, com nível de significância de 5% (p <0,05). A idade foi comparada usando o teste t de Student para amostras independentes. O EuroSCORE II foi comparado pelo teste de Mann‐Whitnney. Analisamos as variáveis gênero e tipo de cirurgia empregando o teste Qui‐Quadrado com correção de Yates para continuidade ou teste exato de Fisher.

Para comparar a SvcO2 em T0, T1 e T2, análises multivariadas repetidas de variância (MANOVA) foram aplicadas separadamente para cada grupo. As comparações internas em pares entre os momentos foram realizadas usando o teste t de Student para grupos relacionados. Para a hemoglobina, o teste não paramétrico de Kruskal‐Wallis foi utilizado para comparar T0, T1 e T2, e o teste de Wilcoxon para comparação interna em pares entre os tempos. O teste Qui‐Quadrado de Pearson foi aplicado para comparar a distribuição dos pacientes de acordo com o nível de SvcO2 (baixo, normal e alto). O modelo de regressão logística múltipla foi aplicado considerando quatro variáveis independentes como possíveis preditores do óbito: SvcO2, idade, hemoglobina e EuroSCORE II. Essas variáveis foram escolhidas por apresentarem resultados significantes. Ainda existem outras razões para a seleção dessas variáveis: a hemoglobina é um determinante importante da SvcO2, além de ser uma variável que sabidamente influencia os resultados. A idade também foi avaliada porque mostrou diferença significante entre os dois grupos. O EuroSCORE II foi utilizado por ser uma ferramenta que reúne diferentes características clínicas que fornecem risco de óbito e as transforma em dados objetivos e mensuráveis. Portanto, o objetivo de incluir essas variáveis foi avaliar se condições como anemia, idade e condição clínica foram fatores de confusão na análise da mortalidade. O critério para seleção de variáveis foi o forward stepwise, considerando valor de p de 0,05 para inclusão e 0,10 para exclusão de uma variável.

Resultados

Dos 300 pacientes elegíveis para este estudo, 14 foram perdas de seguimento e 13 foram excluídos por vários motivos (fig. 1). Assim, a amostra final foi composta por 273 pacientes; destes, 251 (92%) sobreviveram e 22 (8%) não. Dos pacientes que não sobreviveram, 14 morreram por sepse, 2 por choque cardiogênico, 3 por fibrilação ventricular e 3 por morte súbita de causa desconhecida.

Figura 1.

Alocação de pacientes.

(0,09MB).

As cirurgias mais frequentes foram revascularização do miocárdio e substituição de válvula. Houve predomínio do sexo masculino nos grupos de sobreviventes e não sobreviventes (72,8% e 70%, respectivamente). A idade média foi menor no grupo sobrevivente (57,4±11,8 vs. 63,7±8,9 anos; p=0,015). A média do EuroSCORE II foi maior no grupo não sobrevivente (1,72%±1,02 vs. 1,29%±1,79; p=0,004) (tabela 1).

Tabela 1.

Número de pacientes nos grupos Sobreviventes e Não sobreviventes segundo faixa etária (anos), EuroSCORE II (%) e tipo de cirurgia (n, [%])

  Número total  Sobreviventes  Não sobreviventes  p 
Idade (anos±DP)    57,4±11,8  63,7±8,9  0,015* 
EuroSCORE II    1,29%±1,79  1,72%±1,02  0,004* 
Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea  83 (30,4%)  75 (29,9%)  8 (36,4%)  0,695 
Revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea  97 (35,5%)  90 (35,9%)  7 (31,8%)  0,883 
Correção de aneurisma aórtico  3 (1,0%)  3 (1,2%)  > 0,999 
Correção de aneurisma aórtico+ Substituição de válvula aórtica  11 (4,0%)  10 (4,0%)  1 (4,5%)  > 0,999 
Substituição de válvula Mitral  34 (12,5%)  29 (11,5%)  5 (22,7%)  0,168 
Substituição de válvula aórtica  28 (10,3%)  27 (10,8%)  1 (4,5%)  0,710 
Substituição de válvula aórtica+Mitral  7 (2,6%)  7 (2,8%)  > 0,999 
Substituição de válvula aórtica+Revascularização do miocárdio  3 (1,1%)  3 (1,2%)  > 0,999 
Correção de válvula mitral  6 (2,2%)  6 (2,4%)  > 0,999 
Mixoma  1 (0,3%)  1 (0,4%)  > 0,999 

A idade foi comparada usando o teste t de Student para amostras independentes. O EuroSCORE II foi comparado usando o teste de Mann‐Whitnney. Para o tipo de cirurgia, foi empregado o teste do Qui‐Quadrado com a correção de Yates para continuidade ou o teste Exato de Fisher.

Os valores de SvcO2 foram maiores em T0 e diminuíram de forma significante ao longo do período estudado nos dois grupos (p <0,001) (tabela 2). Não houve diferença significante na SvcO2 entre os grupos em nenhum dos momentos (T0, T1 ou T2). Com base nos resultados obtidos, foram estabelecidos os seguintes níveis normais médios de SvcO2: 78% em T0; 75,4% em T1 e 68,5% em T2 (tabela 2).

Tabela 2.

Valores de SvcO2 (nos momentos T0, T1, and T2) nos grupos Sobreviventes e Não sobreviventes

SvcO2  T0  T1  T2  Valor de pa 
Sobreviventes(n=251)78,0±8,1b  75,4±7,5b  68,5±9,0  <0,001 
78,0 (72,284,0)  75,6 (70,680,0)  69,0 (62,474,2)   
Não sobreviventes(n=22)74,4±8,7c  75,4±7,7d  66,7±13,1  <0,001 
76,1 (67,880,7)  75,0 (70,782,2)  65,4 (55,965,4)   
a

MANOVA.

Sobreviventes: T0> T1 e T2; T1> T2 (bp <0,001); teste t para amostras pareadas.

Não sobreviventes: T0> T2 (cp=0,036) e T1> T2 (dp=0,028); teste t para amostras pareadas.

Nota: Os valores são apresentados como média±desvio padrão; mediana (1° quartil; 3° quartil).

De modo similar à SvcO2, foi observada diminuição significante nos valores de hemoglobina ao longo do tempo, tanto no grupo sobrevivente (p <0,001) quanto no não sobrevivente (p=0,002) (tabela 3). Em relação à saturação arterial de oxigênio, não houve diferenças significantes entre os momentos ou entre os grupos.

Tabela 3.

Valores de Hemoglobina (g.dL‐1) (nos momentos T0, T1 e T2) nos grupos Sobreviventes e Não sobreviventes

Hb  T0  T1  T2  Valor de pa 
Sobreviventes(n=252)  12,9±1,69b  12,0±1,69b  10,7±1,82  <0,001 
  13,0 (11,814,0)  11,8 (10,913,1)  10,5 (9,611,7)   
Não sobreviventes(n=22)  11,9±2,00c  11,6±1,68d  10,1±2,36  0,002 
  12,0 (10,713,5)  11,6 (10,213,3)  9,8 (8,811,2)   
a

Kruskal‐Wallis (distribuição não normal).

Sobreviventes: T0> T1 e T2; T1> T2 (bp <0,001); Wilcoxon para amostras pareadas.

Não sobreviventes: T0> T2 (cp=0,001) e T1> T2 (dp=0,014); Wilcoxon para amostras pareadas.

Nota: Os valores são apresentados como média±desvio padrão; mediana (1° quartil; 3° quartil).

A análise da distribuição dos pacientes em T0, de acordo com a categoria SvcO2, mostrou proporção maior de pacientes com SvcO2 baixa no grupo não sobrevivente comparado ao grupo sobrevivente (31,8% vs. 13,1%), enquanto a porcentagem de pacientes com SvcO2 alta foi maior entre sobreviventes do que em não sobreviventes (43,8% vs. 27,3%) (p=0,046) (tabela 4). Para determinar o efeito da SvcO2 na mortalidade e excluir fatores de confusão, realizamos análise utilizando modelo de regressão logística múltipla, avaliando as variáveis idade, SvcO2, hemoglobina e EuroSCORE II. SvcO2 <70% após a indução foi um fator de risco independente associado à mortalidade: Odds Ratio (OR)=2,94 (95% IC 1,107,89) (p=0,032). A idade foi outro fator de risco independente também associado à mortalidade OR=1,05 (95% IC 1,011,10) (p=0,023) (tabela 5). De acordo com o modelo, SvcO2> 80% em T0 não teve associação com mortalidade. Não foram observadas diferenças significantes entre sobreviventes e não sobreviventes em T1 ou T2.

Tabela 4.

Valores de SvcO2 no momento T0, distribuídos em 3 categorias: Baixo (SvcO2 <70%), Normal (SvcO2 70%79,9%), e Alto (SvcO2> 80%)

SvcO2  Baixo  Normal  Alto  Total  Valor de pa 
Sobreviventes  33 (13,1%)  108 (43,0%)  110 (43,8%)  251   
Não sobreviventes  7 (31,8%)  9 (40,9%)  6 (27,3%)  22  0,046 
a

Teste do Qui‐Quadrado de Pearson.

Tabela 5.

Variáveis associadas à mortalidade (modelo de Regressão Logística Múltiplaa; n=269)

Variável  Coef  EP coef  OR  95% IC OR  p 
Idade (anos)  0,052  0,023  1,05  1,011,10  0,023 
SvcO2 (< 70%)  1,080  0,503  2,94  1,107,89  0,032 
Constante  ‐5,799  1,463      <0,001 
a

Variáveis independentes: idade (anos); SvcO2 em T0 (< 70%: 1; ≥ 70%: 0); Hemoglobina em T0 (< 13 g.dL‐1: 1; ≥ 13 g.dL‐1: 0); EuroSCORE II em T0, Erro Padrão (EP), Coeficiente (Coef), Odds Ratio (OR), Intervalo de Confiança (IC).

O tempo de internação na UTI e no hospital foi de 3,6±3,1 e 7,4±6 dias, respectivamente, e não foi significantemente associado aos níveis de SvcO2.

Discussão

Os achados mais importantes deste estudo foram a associação entre SvcO2 intraoperatória precoce <70% e risco de óbito, enquanto SvcO2> 80% no mesmo período não representou maior risco de mortalidade.

Nesse contexto, Pearse et al.12 mostraram que níveis reduzidos de SvcO2 no pós‐operatório estão associados de forma independente a complicações pós‐operatórias. Igualmente, Pölönen et al. encontraram melhores resultados em pacientes nos quais a SvcO2 manteve‐se acima de 70% do momento da admissão na UTI até 8 horas após a cirurgia cardíaca.9 Analogamente ao observado na literatura, nosso estudo revelou achados intraoperatórios semelhantes aos relatados no pós‐operatório, com proporção significantemente maior de pacientes com SvcO2 intraoperatória <70% no grupo não sobrevivente comparado ao grupo sobrevivente (31,8% vs. 13,1%; p=0,046, respectivamente). Portanto, considerando que o modelo de análise de regressão logística múltipla confirmou que a SvcO2 <70% após a indução anestésica é um fator de risco independente associado à mortalidade (OR=2,94; p=0,032), enfatizamos que pacientes com valores intraoperatórios iniciais abaixo de 70% necessitam de atenção para melhorar a perfusão tecidual. Assim, a otimização do volume sanguíneo, débito cardíaco e/ou hemoglobina deve ser considerada. Essa recomendação é baseada na equação de Fick, que afirma que a SvcO2 é uma variável passiva determinada pela saturação arterial de oxigênio, hemoglobina, débito cardíaco e consumo de oxigênio.13

Os níveis mais baixos de SvcO2 estão compreensivelmente associados a maior mortalidade em cirurgias cardíacas, porque são indicadores de anemia, hipovolemia, aumento das necessidades metabólicas ou disfunção miocárdica, todas condições reconhecidamente nocivas. No entanto, Balzer et al.10 mostraram que valores altos de SvcO2 na admissão à UTI indicam um risco maior comparados a valores baixos de SvcO2. Tal fato pode ser resultado da captação inadequada de oxigênio devido à vasoconstrição ou hipóxia citopática.1,13 Nossos resultados discordam desses achados e indicam que SvcO2> 80% em pacientes anestesiados não causa dano, uma vez que as análises univariadas mostraram que a proporção de pacientes com SvcO2 alta em T0 foi maior entre os sobreviventes em comparação aos não sobreviventes (43,8% vs. 27,3%; p=0,046), e a análise de regressão logística múltipla não identificou SvcO2> 80% como fator de risco para mortalidade. Além disso, estudando apenas o tempo de internação na UTI, Balzer et al. não foram capazes de observar a tendência natural da SvcO2, que é alta no final da cirurgia, tanto em sobreviventes como em não sobreviventes, devido aos efeitos residuais da anestesia. Assim, é impossível concluir, com base em uma única medida, se um nível alto de SvcO2 na admissão na UTI é o resultado patológico da baixa captação de oxigênio ou apenas uma consequência favorável da anestesia. Portanto, é necessário monitorar a evolução da SvcO2 e avaliar a oxigenação tecidual com base nos respectivos valores normais para cada estágio perioperatório para evitar a interpretação errônea dos resultados.

Nossos achados mostraram diferentes valores de referência normais de SvcO2 para cada estágio perioperatório e uma redução significante desses níveis ao longo do período do estudo. Níveis mais altos foram observados em pacientes anestesiados, enquanto níveis mais baixos predominaram no pós‐operatório, tanto em sobreviventes como em não sobreviventes. Esse padrão de distribuição pode ser explicado pelas características de cada estágio.

O momento T0 é caracterizado por uma diminuição significante no metabolismo e aumento da DO2 proporcionada pela anestesia, aumentando a SvcO2.14 Squarra et al.13 demonstraram relação inversamente proporcional entre VO2 e SvcO2, ou seja, quanto menor o VO2, maior a SvcO2. De acordo com a literatura, nossos resultados mostraram os maiores valores em T0 para sobreviventes e não sobreviventes (78% vs. 74,4%). Portanto, considerando que os valores mais altos são esperados no momento T0, baixos valores de SvcO2 em T0 são indicativos de perfusão prejudicada.

A discreta, porém significante, diminuição da SvcO2 observada em T1 no grupo sobrevivente pode ser devido a um aumento do metabolismo secundário à resposta neuroendócrino‐metabólica à agressão cirúrgica, ou a uma eventual disfunção miocárdica pós‐operatória.1 Estudando pacientes com insuficiência cardíaca, Jain et al. mostraram que o índice cardíaco está diretamente correlacionado à SvcO2, ao observarem que índices cardíacos de 1,3 L.min.m‐2, 2 L.min‐1.m‐2 e 2,3 L.min‐1.m‐2 resultaram em SvcO2 de 30%, 59% e 60%, respectivamente.2

Os níveis mais baixos de SvcO2 encontrados em T2 podem ser explicados por uma intensificação da resposta inflamatória, que aumenta a captação de oxigênio em um paciente cujo suprimento de oxigênio não é mais tão abundante quanto no intraoperatório. Esse fato também foi descrito por Pearse et al., que descobriram que a SvcO2 oscila significantemente no pós‐operatório e que a redução na SvcO2 nem sempre é causada por diminuição na oferta de oxigênio, mas por aumento do consumo.15 Outro resultado importante é que níveis mais baixos de hemoglobina foram observados em T2. Segundo a equação de Fick, a hemoglobina é um fator essencial para a oxigenação tecidual e está diretamente correlacionada com SvcO2,13 ou seja, quanto menor a hemoglobina, menor a SvcO2.

Cada fase perioperatório possui peculiaridades que interferem na interpretação da SvcO2. Portanto, é necessário identificar o parâmetro de referência normal para cada estágio. Entretanto, não há consenso sobre o valor normal de SvcO2 durante o período intraoperatório,3 provavelmente porque esse é o período mais dinâmico e está sujeito a alterações na razão DO2/VO2 resultantes de alterações imprevisíveis no metabolismo, microcirculação, volume sanguíneo e função do miocárdio, afetando, assim, a padronização dos valores de referência normais. Além disso, a SvcO2 não é um número absoluto, mas resultado dinâmico de uma equação complexa que envolve vários aspectos do transporte e da utilização de oxigênio, dificultando a definição do ponto de corte exato.13 Além disso, Squarra ressalta que estabelecer um limiar de SvcO2 como meta única, independentemente do contexto, pode causar resultados perigosos. Além disso, a maioria dos estudos focados na SvcO2 analisa os valores de admissão na UTI sem avaliar os valores intraoperatórios.16,17 Em nosso estudo, os níveis normais médios em T0, T1 e T2 foram de 78%, 75,4% e 68,5% (p <0,001), respectivamente, e esses valores poderiam ser utilizados como parâmetro aproximado de normalidade para esses momentos específicos, na população incluída no presente estudo.

Assim, valores inferiores a esses nos respectivos momentos podem indicar piora da oxigenação tecidual que deve ser investigada e tratada. É essencial enfatizar que a análise da oxigenação tecidual não deve ser baseada em uma única variável. A análise deve empregar o máximo de informação possível e considerar as variáveis hemodinâmicas macro e micro‐circulatórias.

A identificação dos valores de referência normais de SvcO2, para cada estágio perioperatório e a compreensão de como eles variam ao longo desse período, embora aproximados, facilita a interpretação precisa dos resultados. Isso, por sua vez, melhorará o plano de manejo e ajudará a definir terapias apropriadas, especialmente quando a monitorização de DO2 e VO2 não está disponível. Não obstante, é importante lembrar que, devido à dificuldade de definir o ponto de corte exato para diferentes contextos, o tratamento mais adequado tem por objetivo manter as variáveis determinantes da SvcO2 dentro de intervalo aceitável.1

A principal limitação do estudo foi a ausência de monitorização que estimasse parâmetros importantes como débito cardíaco, DO2 e VO2. Essa limitação é frequente para muitos anestesiologistas devido à ausência de equipamento. Assim, a avaliação indireta da oxigenação tecidual por meio da SvcO2 deve ser incentivada como alternativa. Além disso, este estudo analisou um contexto cirúrgico específico cujas conclusões não devem ser extrapoladas para outros cenários. Um estudo multicêntrico que investigue a associação de DO2 e VO2 com SvcO2 em diferentes fases perioperatórias pode fornecer fundamento para melhor avaliar a perfusão tecidual e definir valores de SvcO2 normais de referência com maior precisão. Além disso, houve discrepância entre os baixos valores do EuroSCORE II e a alta taxa de mortalidade. Mais do que isso, a análise de regressão múltipla mostrou que o EuroSCORE II, embora significantemente maior no grupo Não sobrevivente, não foi um fator de risco independente associado à mortalidade. Isso pode ser explicado pelo fato de o EuroSCORE II ter se tornado mais complexo e mal ajustado para prever a mortalidade em nosso país.18 Portanto, o Euroscore II pode não ser capaz de prever riscos para a nossa população com a mesma eficiência que ocorre nos países europeus; e isso pode ser uma limitação na estratificação do risco de mortalidade. Por fim, devido ao número de óbitos, o uso de mais de três variáveis na análise de regressão logística múltipla poderia superajustar o modelo estatístico, o que poderia ser uma limitação estatística. Mesmo assim, avaliamos as variáveis SvcO2, idade, EuroSCORE II e hemoglobina por serem variáveis com considerável relevância clínica, conforme discutido anteriormente. Além disso, é importante destacar que os resultados encontrados foram significantes e consistentes com a literatura atual, corroborando as conclusões do presente estudo.

Conclusões

Em conclusão, níveis intraoperatórios de SvcO2 <70%, observados alguns minutos após a indução anestésica, foram considerados fator de risco independente associado à mortalidade. Portanto, a identificação intraoperatória de nível baixo de SvcO2 exige a otimização das variáveis que o definem, como hemoglobina, débito cardíaco, saturação arterial de oxigênio e consumo de oxigênio.

Por outro lado, SvcO2 alta ao final da cirurgia pode ser interpretada como tendência natural dos pacientes anestesiados. Portanto, é essencial avaliar a evolução perioperatória da SvcO2, em vez de uma única medida, obtida isoladamente na admissão à UTI.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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