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Revisões Narrativas
DOI: 10.1016/j.bjan.2020.06.004
Open Access
Disponível online o 17 Outubro 2020
Atualização sobre reações de hipersensibilidade perioperatória: documento conjunto da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) – Parte I: tratamento e orientação pós‐crise
Update on perioperative hypersensitivity reactions: joint document of the Brazilian Society of Anesthesiology (SBA) and Brazilian Association of Allergy and Immunology (ASBAI) − Part I: post‐crisis guidelines and treatment
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Maria Anita Costa Spindolaa,b, Dirceu Soléc,d, Marcelo Vivolo Aund,e,f, Liana Maria Tôrres de Araújo Azib,g,
Autor para correspondência
liana.araujo@ufba.br

Autor para correspondência.
, Luiz Antonio Guerra Berndd,h, Daniela Bianchi Garciab,i, Albertina Varandas Capelod,j, Débora de Oliveira Cuminob,k, Alex Eustáquio Lacerdac,d, Luciana Cavalcanti Limad,l, Edelton Flávio Moratom, Rogean Rodrigues Nunesb,n, Norma de Paula Motta Rubinid,o, Jane da Silvaa,b, Maria Ângela Tardellib,c, Alexandra Sayuri Watanabed,p, Erick Freitas Curib,q, Flávio Sanod,r
a Universidade Federal de Santa Catarina, Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago, Florianópolis, SC, Brazil
b Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Brazil
c Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brazil
d Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, Brazil
e Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Eisntein, São Paulo, SP, Brazil
f Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital Universitário, São Paulo, SP, Brazil
g Universidade Federal da Bahia, Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Salvador, BA, Brazil
h Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
i Hospital Infantil Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brazil
j Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
k Hospital Infantil Sabará, São Paulo, SP, Brazil
l Instituto Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE, Brazil
m Universidade Federal de Santa Catarina, Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago, Florianópolis, SC, Brazil
n Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Departamento de Anestesia, Fortaleza, CE, Brazil
o Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
p Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brazil
q Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brazil
r Hospital Nipo Brasileiro, São Paulo, SP, Brazil
Recebido 02 Dezembro 2019. Aceitado 20 Junho 2020
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Tabelas (11)
Tabela 1. Classificação da gravidade e sinais clínicos da anafilaxia14,15,16
Tabela 2. Diagnóstico de anafilaxia perioperatória28
Tabela 3. Diagnóstico diferencial de hipersensibilidade durante o período intraoperatório. Adaptado de 15,26,27
Tabela 4. Possíveis desencadeantes da reação de hipersensibilidade no período intraoperatório, de acordo com a relação temporal. Adaptado de 29,30,31
Tabela 5. Conduta relacionada à gravidade12,28
Tabela 6. Tratamento imediato da anafilaxia. Adaptado de7,26,30,40
Tabela 7. Métodos de dluição de adrenalina26
Tabela 8. Conduta na anafilaxia refratária7,25
Tabela 9. Manejo sugerido para suspeita de anafilaxia e alergia perioperatória em crianças7,26
Tabela 10. Acompanhamento após a reação anafilática7,30,40,82,83
Tabela 11. Conduta na alta do paciente7,26,30,40
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Resumo

Especialistas da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) interessados no tema anafilaxia perioperatória reuniram‐se com o objetivo de intensificar a colaboração entre as duas sociedades no estudo desse tema e elaborar um documento conjunto que possa guiar os especialistas de ambas as áreas. O objetivo desta série de dois artigos foi mostrar as evidências mais recentes alicerçadas na visão colaborativa entre as sociedades. Este primeiro artigo versará sobre as definições mais atuais, formas de tratamento e as orientações após a crise no perioperatório. No próximo artigo serão discutidos os principais agentes causais e a condução da investigação com testes apropriados.

Palavras‐chave:
Alergia e imunologia
Hipersensibilidade
Anafilaxia
Período perioperatório
Abstract

Experts from the Brazilian Association of Allergy and Immunology (ASBAI) and the Brazilian Society of Anesthesiology (SBA) interested in the issue of perioperative anaphylaxis, and aiming to strengthen the collaboration between the two societies, combined efforts to study the topic and to prepare a joint document to guide specialists in both areas. The purpose of the present series of two articles was to report the most recent evidence based on the collaborative assessment between both societies. This first article will consider the updated definitions, treatment and guidelines after a perioperative crisis. The following article will discuss the major etiologic agents, how to proceed with the investigation, and the appropriate tests.

Keywords:
Allergy and immunology
Hypersensitivity
Anaphylaxis
Perioperative period
Texto Completo
Introdução

As reações de hipersensibilidade no período perioperatório são motivo de grande preocupação para os anestesiologistas. Todos os dias, a cada procedimento sob anestesia, são administrados, sequencialmente, diversos agentes que podem desencadear reações alérgicas de maior ou menor gravidade. É difícil traçar uma estimativa de incidência desses eventos devido à heterogeneidade dos estudos e variedade de medicações utilizadas entre os países. Acredita‐se que a incidência de reações de hipersensibilidade perioperatórias variem entre 1:353 a 1:18.600 procedimentos.1,2

A mortalidade é mais alta do que em anafilaxias de outras causas e varia de 3% a 9%.3 No Brasil, um estudo transversal realizado por meio de resposta a um questionário (embora sem posterior investigação) apontou uma incidência de anafilaxia mais alta, de 7:10.000 anestesias, maior do que a citada anteriormente na literatura.4 O maior fator de risco para uma reação de hipersensibilidade perioperatória é uma reação anterior não corretamente investigada.5,6 Para conduzir essa investigação, a interação entre anestesiologistas, alergistas e imunologistas é de primordial importância.

Poucos países apresentam uma abordagem organizada para diagnóstico, tratamento e investigação de reações suspeitas de alergia no período perioperatório, com a publicação de orientações conjuntas que possam guiar ambas as especialidades.7,8

Método

Foi realizada pesquisa na base de dados PubMed, nos idiomas inglês, francês, espanhol e italiano, dos últimos 20 anos, com a combinação dos termos “perioperatório”, “anafilaxia”, “manuseio”, “tratamento”, “protocolos”, “anestesia”, “alergia” e “hipersensibilidade”. Os artigos foram selecionados de acordo com a sua relevância e atualidade clínica.

Nomeclatura

A nomenclatura em medicina é alterada ao longo do tempo, de acordo com a aquisição de nova realidade científica.6 A questão do emprego de nomenclatura correta para pesquisa e planejamento de ações globais de saúde é de enorme relevância, ainda mais ao se tratar de reações de hipersensibilidade a drogas, um problema de saúde em expansão em todo o mundo.

Assim, a Organização Mundial de Saúde (WHO), na sua Classificação Internacional de Doença WHO ICD‐11, já trará avanços como o uso pioneiro da subseção de hipersensibilidade a drogas.9 Esse cuidado poderá traduzir‐se em um melhor registro até mesmo de casos fatais.10

A nomenclatura utilizada neste trabalho está de acordo com a nomenclatura revisada de alergia.11 Termos obsoletos (como, por exemplo, anafilactoide) devem ser abandonados por não estarem em harmonia com a classificação e novos conceitos de mecanismos.12 Dessa forma, os conceitos utilizados neste artigo obedecem às definições propostas por Johansson e colaboradores, 2004:11

Hipersensibilidade: Sinais ou sintomas reprodutíveis, iniciados por exposição a um estímulo definido, em doses toleradas por indivíduos normais.

Alergia: Reação de hipersensibilidade desencadeada por mecanismo imunológico específico.

Anafilaxia: Reação de hipersensibilidade grave, sistêmica ou generalizada, com risco à vida.

O termo alergia só deve ser empregado se um mecanismo IgE ou IgG mediado, ou imunocomplexo relacionado ao complemento puder ser comprovado. Embora possa parecer paradoxal, pode‐se empregar a expressão anafilaxia não alérgica para os casos em que esses mecanismos não puderam ser comprovados.11

AdultosAspectos clínicos e classificação da gravidade

A diversidade de apresentações clínicas de hipersensibilidade perioperatória são resultado dos diferentes mecanismos patofisiológicos nela envolvidos, imunológicos ou não imunológicos, aliados às comorbidades e às doenças que determinaram a cirurgia. A variabilidade desses arranjos constitui‐se um desafio para o anestesiologista que está atendendo o paciente.

Em virtude das questões éticas que impedem a indução de anafilaxia em humanos, da variabilidade e da liberação em conjunto dos mediadores da anafilaxia, é muito difícil especificar os efeitos de cada mediador em particular.7,12

A partir de alguns efeitos de seus principais mediadores até agora conhecidos, porém, pode‐se esperar sinais e sintomas da anafilaxia. Há evidências de que histamina, leucotrienos e Fator Ativador de Plaquetas (PAF) estejam envolvidos na vasodilatação, extravasamento capilar e broncoespasmo.12

O diagnóstico presuntivo de uma reação de hipersensibilidade é clínico, com base no aparecimento de manifestações afetando primariamente os sistemas cardiovascular, respiratório e tegumentar. A apresentação particular dependerá do arranjo entre a ação farmacológica decorrente das várias substâncias em sequência, a liberação de mediadores e a condição prévia do paciente.

A escala clínica, apresentada em 1977 no estudo sobre coloides,13 foi adaptado pela Société Française d’Anesthesie et Réanimation (SFAR) e permanece como um guia valioso para classificar a gravidade da reação de acordo com a intensidade do quadro clínico (tabela 1).14–16

Tabela 1.

Classificação da gravidade e sinais clínicos da anafilaxia14,15,16

Gravidade  Sinais clínicos 
Grau I  Sinais cutaneomucosos generalizados: eritema, urticária, com ou sem edema. 
Grau II  Agravo multivisceral moderado com sinais cutaneomucosos, hipotensão arterial (queda sistólica > 30%), taquicardia (> 30%), hiper‐reatividade brônquica (tosse, dificuldade ventilatória). 
Grau III  Agravo multivisceral grave, ameaçador à vida, requerendo terapêutica específica: colapso cardiovascular, taquicardia ou bradicardia, arritmias, broncoespasmo. Sinais cutâneos ausentes ou que aparecem após correção da pressão arterial. 
Grau IV  Parada cardiorrespiratória. 

No período perioperatório, os sinais cardiovasculares e respiratórios podem ser rapidamente progressivos.17 O colapso cardiovascular pode ser a única manifestação e a parada cardiorrespiratória, o evento inicial.18 A ausência de sinais cutâneos (eritema generalizado, urticária) não descarta o diagnóstico,3 pois podem aparecer apenas quando a perfusão for restabelecida.7 Quando houver hipotensão ou taquicardia como sinais isolados, inesperados e que não respondem ao tratamento habitual, deve‐se suspeitar de possível reação de hipersensibilidade. Pacientes com doença cardíaca preexistente ou em uso de betabloqueadores estão mais propensos a desenvolverem hipotensão grave ou choque.15 A bradicardia também pode ocorrer.19 O início da bradicardia pode estar relacionado a rápido extravasamento vascular, com subsequente hipovolemia e reflexo de Bezold‐Jarish.20

Associados a reações de hipersensibilidade imediata, podem ocorrer eventos coronarianos agudos, denominados angina alérgica ou síndrome de Kounis, decorrentes da liberação de mediadores pelos mastócitos cardíacos.21,22

Embora o broncoespasmo seja mais comum em pacientes com hiper‐reatividade de vias aéreas de base, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica ou obesidade,7 em relato de série de pacientes com história de asma e anafilaxia intraoperatória, os resultados da regressão logística permitiram sugerir que o broncoespasmo durante a anestesia deve ser atribuído também à anafilaxia, e não exclusivamente à história de asma do paciente. Além disso, verificou‐se também que não era a incidência de broncoespasmo que estava aumentada, mas sim a gravidade das reações.23

No início de um quadro de hipersensibilidade, é muito difícil predizer a velocidade de progressão ou a intensidade da reação.24 Por essa razão, o diagnóstico precoce presuntivo na vigência de hipotensão e broncoespasmo não responsivos às medidas habituais ou de parada cardíaca inesperada para aquele quadro ou momento cirúrgico deve ser considerado,25,26 e o raciocínio para o diagnóstico diferencial, iniciado.

Podemos dizer que as reações IgE‐mediadas são associadas a maior gravidade, mas isoladamente, não é possível definir se uma reação foi mediada por IgE ou não foi baseada na gravidade inicial.24

As reações Grau III e IV, multissistêmicas, preenchem os critérios de anafilaxia, de risco à vida e muito provavelmente são mediadas por IgE.15,27

Diagnóstico diferencial

Alguns aspectos clínicos da reação de hipersensibilidade podem mimetizar alguns outros, decorrentes da anestesia ou do intraoperatório, tais como nível inadequado de anestesia, hipovolemia e hemorragia decorrente de lesão vascular, que podem não ser prontamente identificados.

O diagnóstico diferencial com condições não relacionadas à hipersensibilidade pode ser dificultado por fatores listados na tabela 2.28

Tabela 2.

Diagnóstico de anafilaxia perioperatória28

Fatores que podem contribuir para o retardo do diagnósticoPaciente anestesiado não relata mal‐estar, tonturas e prurido. 
Campos cirúrgicos recobrindo o paciente dificultam avaliação cutânea (eritema, máculas/pápulas, angioedema). 
Taquicardia e aumento de resistência de VAs podem confundir‐se com anestesia superficial. 
Hipotensão arterial (efeito de bloqueios no neuroeixo, ação de anestésicos IV ou inalatórios). 
Condições intrínsecas do paciente (asmático que apresenta broncoespasmo, choque hemorrágico em politraumatizado). 

VAs, vias aéreas; IV, via intravenosa.

Dentre várias condições que podem se confundir com hipersensibilidade, algumas estão as listadas na tabela 3. Além disso, a relação temporal pode fornecer alguns indícios (tabela 4).

Tabela 3.

Diagnóstico diferencial de hipersensibilidade durante o período intraoperatório. Adaptado de 15,26,27

Vias aéreas  Circulação  Cutâneo 
Superiores  Hipovolemia  Sinaisrestritosàpele 
Intubação orotraqueal traumática    Liberação direta de histamina 
Angioedema por uso de inibidores da ECA  Sepse   
Angioedema hereditário (raro)    Exacerbação de urticária crônica 
  Drogas  Por inibidores COX‐1? 
Inferiores  Anti‐hipertensivos  Mastocitose? 
Aspiração do conteúdo gástrico  Antidepressivos tricíclicos  Urticária pelo frio? 
Asma de difícil controle  Inibidores da receptação de serotonina   
  Vasodilatação   
  Causada por anestésicos   
  Causada por bloqueios de neuroeixo   
  Síndromedocimentoósseo   
  Embolia   
  Trombótica   
  Amniótica   
  Vasovagal   

ECA, enzima conversora da angiotensina; COX, cicloxigenase.

Tabela 4.

Possíveis desencadeantes da reação de hipersensibilidade no período intraoperatório, de acordo com a relação temporal. Adaptado de 29,30,31

Indução anestésica  Até 30 minutos da indução  Após 30 minutos da indução  Término da cirurgia 
Agentes de indução – bloqueadores neuromuscularesAntibióticosCateteres endovenosos impregnados  LátexColoidesContrastesCorantes (azuis)ClorexidinaOutras vias de exposição que não endovenosa  Produtos do sangueCimento ósseo com antibióticoLiberação do torniquete  Anti‐inflamatórios não esteroidaisOpioidesAgentes de reversão dos anestésicos 
Tratamento imediato (em anestesia)

Os pilares do tratamento de uma reação de hipersensibilidade imediata são: reconhecimento precoce; adrenalina em doses adequadas; e reposição adequada do volume intravascular.7

O diagnóstico é presuntivo, com base em sinais clínicos, como já citado. Independentemente do mecanismo, se IgE é dependente ou não, no início de um quadro de anafilaxia, são difíceis de prever a velocidade de progressão e a gravidade do quadro. A fatalidade pode ocorrer em minutos,7,24 razão pela qual não se deve esperar o comprometimento multissistêmico para iniciar o tratamento (tabela 5).32

Tabela 5.

Conduta relacionada à gravidade12,28

Deve‐se administrar adrenalina por via IM ‐ até diluir, monitorizar ou obter acesso venoso.
Grau I  Grau II  Grau III  Grau IV 
Avaliar progressãoAngioedema de face?Edema de laringe?AdrenalinaIM 200‐300μgIV 10‐20μg (bolus)Repetir em 2 min  AdrenalinaIM 500μgIV 100‐200μg (bolus)Repetir em 2 min  AdrenalinaIV 1mg (bolus)Protocolo de RCP vigente 
Fluidoterapia 20mg.kg‐1 (bolus). Repetir. Cristaloide, não coloide.
Adrenalina IM: músculo vasto lateral/terço médio.28
À suspeita de edema de vias aéreas, considerar IOT precoce.28
Iniciar massagem cardíaca quando PAS < 50mmHg.12
Considerar massagem cardíaca quando EtCO2 < 20mmHg (3 kPa).12
Coletar amostra de sangue (tubo seco) para dosagem de triptase até 1 h após início do quadro. (1‐4 h).
Se possível 2‐4 h após início do quadro.

IM, intramuscular; IOT, intubação orotraqueal; PAS, pressão arterial sistólica; EtCO2, CO2 ao final da expiração.

Adrenalina

A adrenalina é a única medicação que reduz hospitalização e morte em caso de reação anafilática (202). Cogita‐se que a supressão da liberação de mediadores pelos mastócitos e basófilos, um de seus efeitos beta‐adrenérgicos, explicaria sua indicação precisa.32 Quanto ao uso de adrenalina em pacientes com doença cardiovascular, faz‐se necessário recordar que o coração é órgão‐alvo na anafilaxia. Os mastócitos estão presentes no miocárdio e na íntima das artérias coronarianas. A liberação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas pode ocasionar espasmo coronariano, sendo possível a ocorrência de infarto de miocárdio, arritmias ou ambos,33 mesmo que a adrenalina não tenha sido administrada.34 Assim, não há contraindicação absoluta ao uso de adrenalina em anafilaxia em qualquer situação.35

A parada cardiorrespiratória ocorre em até 5 minutos nos casos de anafilaxia iatrogênica,36 portanto, não se deve aguardar o agravamento do quadro para iniciar o tratamento. Ainda que os anestesistas sejam especialistas habituados ao uso diário de adrenalina intravenosa (IV) e em infusão, o uso de adrenalina intramuscular (IM) é recomendado por consensos sobre anafilaxia perioperatória enquanto se espera o preparo da diluição, da monitorização, ou caso tenha ocorrido perda do acesso venoso.7,26

É importante lembrar que iniciar o tratamento com adrenalina IM alia rapidez e segurança com menor risco de sobredose,37 e esses são fatores importantes para o desfecho, visto que em grandes séries sobre fatalidades em anafilaxia, somente 23% dos pacientes que foram a óbito haviam recebido adrenalina antes da parada cardíaca.38 O local para aplicação da adrenalina é na coxa, no terço médio do músculo vasto lateral.26

Qualquer que seja a via empregada, a dose de adrenalina deve ser expressa em microgramas, e não em razão (1:1000), fator que tem sido identificado como fonte de erro na administração de medicamentos.32,39 O tratamento das reações de hipersensibilidade imediata no período perioperatório está sumarizado nas tabelas 6 e 7.

Tabela 6.

Tratamento imediato da anafilaxia. Adaptado de7,26,30,40

Diagnóstico precoce  Adrenalina em dose adequada  Volume e dose adequados 
Sinais de alerta  Medidas gerais imediata  Considerar 
Hipotensão  Exclusão do agente suspeito  Ações farmacológicas dos anestésicos gerais/locais 
Broncoespasmo  Manter vias aéreas pérvias  Ação dos bloqueios regionais 
Alteração do ritmo cardíaco inesperado e não responsivo a medidas habituais  O2 100%  Técnica cirúrgica/ complicações da cirurgia 
  ABC ressuscitação  Manipulação das vias aéreas 
  Pedir ajuda  Doenças de base 
  Comunicar cirurgião   

A ausência de sinais cutâneos não exclui anafilaxia.

Tabela 7.

Métodos de dluição de adrenalina26

Bolus  Infusão 
A única apresentação disponível no Brasil para a adrenalina contém 1000μg.mL‐1  Iniciar após 3 bolus de adrenalina endovenosa. Pode ser em veia periférica 
Sugestão para preparo:  Sugestão para preparo: 
‐ Diluir 1ml de adrenalina apresentação padrão (1mg.mL‐1) em 9ml de diluente (água destilada ou solução salina 0,9%) => concentração de 100 μg.mL‐1  ‐ Diluir 3ml de adrenalina apresentação padrão (1mg.mL‐1) em 50ml de solução salina 0,9% => concentração de 60 μg.mL‐1 
‐ Diluir 1ml da solução com concentração de 100 μg.mL‐1 em 9ml de diluente (água destilada ou solução salina 0,9%) => concentração final de 10 μg.mL‐1   
Dose:  Dose: 
Para Grau II:  Iniciar com 3mL.h‐1 = 3 μg.min‐1 
10 a 20 μg (1 a 2 ml)  Titular até 40mL.h‐1 = 40 μg.min‐1 
Para Grau III:  Taxa de infusão = 0,05‐0,5 μg.kg.min‐1 
100 a 200 μg (10 a 20 ml)   

Há diversos métodos para diluição correta de adrenalina; o seu conhecimento deve fazer parte dos protocolos de treinamento para anafilaxia perioperatória.7 A única apresentação disponível no Brasil para a adrenalina contém 1000 μg.mL‐1.

Algumas publicações recentes, realizadas por grupos nacionais26,30,40 ou multinacionais,7,25 recomendam um “kit anafilaxia” que contenha folhetos/cartões com, entre outros:

Algoritmos simples para tratamento;

Diagnóstico diferencial;

Esquemas de doses, vias e diluição de adrenalina e outros vasopressores;

Instruções para obtenção de amostras sanguíneas (tipo de tubo, instruções de como e para onde encaminhá‐las); e

Ficha para anotação das medicações/medidas tomadas.

Algumas orientações sobre esse consenso foram elaboradas nos moldes dessas recomendações acima, e algumas delas devem ser enfatizadas:

  • 1.

    No grau I SFAR não há indicação imediata do uso de adrenalina. Deve‐se permanecer alerta, pois na suspeita de agravamento, o tratamento precoce deve ser instituído.26

  • 2.

    São sinais de agravamento, para adultos:26

Pressão Arterial Sistólica (PAS) < 60 mmHg.26 Recomenda‐se iniciar compressão cardíaca com PAS < 50 mmHg;

Taqui ou bradiarritmias com risco à vida;

Saturação de oxigênio < 90%;

Grande dificuldade para insuflação pulmonar;

Pressão inspiratória > 40 cm H2O;

EtCO2 baixo. É considerado uma estimativa de baixo débito cardíaco e tem sido utilizado como preditor de gravidade de anafilaxia.41 Sugere‐se iniciar massagem cardíaca de imediato;7

Edema de vias aéreas. Caso haja suspeita, considerar intubação traqueal precoce.26

  • 3.

    Administração intravenosa de volume. A reposição agressiva de volume é um passo essencial para assegurar fluxo sanguíneo adequado aos órgãos vitais.26 Na anafilaxia grave, a má distribuição e a hipovolemia culminam com redução do retorno venoso e falência circulatória.12 Recomenda‐se 20 mL.kg‐1, repetindo‐se caso necessário.20,26 A recomendação da administração rápida de 500mL de cristaloide para reações Grau II e 1000 mL para Grau III, devendo ser repetida em caso de resposta inadequada, é citada por vários autores.7,15,25,26,30,40

  • 4.

    Para o Grau IV, seguir o protocolo de reanimação vigente.

  • 5.

    Observação importante deve ser feita em relação ao posicionamento do paciente, que deve ser colocado em posição supina tão logo seja possível quando manobras de reanimação são necessárias,26 com elevação dos membros inferiores.15

Anafilaxia refratária

Não há uma caracterização definida para refratariedade, mas passados 10 minutos de tratamento com doses adequadas de adrenalina e volume, está indicada a reavaliação e provável adição de estratégias.42,43

Além da inclusão de outras opções terapêuticas e de manuseio, a revisão do diagnóstico diferencial e a verificação se houve descontinuação do possível antígeno são essenciais.26,30 Em alguns dos casos descritos, agentes como gelatinas e cateter venoso central impregnado por clorexidina não foram retirados, e em outros, uma segunda dose do antígeno foi administrada.40

Deve‐se estar atento aos fatores de risco para reações fatais. Um achado significativo foi a associação de idade aumentada, estado físico segundo a American Society of Anaesthesiologists (ASA), obesidade mórbida, doença arterial coronariana e uso de betabloqueadores ou de inibidores da enzima conversora de angiotensina.40 Outro estudo também demonstrou que a idade acima de 50 anos e a presença de doença cardiovascular foram fatores de maior risco para anafilaxia fatal por drogas.43,44 Esses grupos necessitam de maiores níveis de alerta.

Na tabela 8 são apresentadas outras opções para o tratamento no caso de anafilaxia refratária.7,26,30 Nesses casos, outras medidas, além da medicação, são indicadas:

  • 1.

    Estabelecer uma linha arterial tanto para auxiliar na monitorização como para permitir coleta de amostras sanguíneas.3,26

  • 2.

    Ecografia transtorácica ou transesofágica, quando disponíveis, para melhor avaliação de função ventricular.26

  • 3.

    Quando disponível no ambiente cirúrgico, a circulação extracorpórea pode ser usada como parte do processo de ressuscitação.7,26,40,45

  • 4.

    O sugamadex, anteriormente apresentado como uma alternativa miraculosa no tratamento de anafilaxias não só ao rocurônio, até o momento não apresenta evidências que justifiquem seu emprego no tratamento de anafilaxia.7,40,46,47

Tabela 8.

Conduta na anafilaxia refratária7,25

Inicialmente, questionar se todos os antígenos foram removidos (Clorexidine? Látex? Coloides sintéticos?) 
Coleta de triptase7 
— Colher em tubo seco 
— Primeira amostra até uma hora após início 
— Segunda amostra entre duas e quatro horas do início 
Se hipotensão persistente após 10 minutos (sem resposta à adrenalina)7,25 
— Noradrenalina 
Dose = 0,05–0,1 μg.kg.min‐1 
— Glucagon (para pacientes em uso de betabloqueadores) 
Dose = 1–2mg ou 5‐15 μg.min‐1. Repetir após 5 minutos. 
— Vasopressina 
Bolus de 2‐10 UI. Repetir se necessário. 
Alternativamente: infusão de 0,2–0,4 UI.min‐1 ou 2 UI.h‐1
Se broncoespasmo/alta pressão em vias aéreas (após 10 minutos ou como sinal isolado)7 
— Salbutamol via inalatória 
— Considerar agentes voláteis 
— Broncodilatadores EV 
Cetamina 
Salbutamol 

Obs: O sugamadex não tem papel comprovado no tratamento de reações suspeitas de anafilaxia.50

Particularidades nas gestantes

A anafilaxia é incomum durante a gestação (aproximadamente 3 para cada 100.000 nascimentos, em estudos dos Estados Unidos e Reino Unido).48 Os principais agentes envolvidos são os antibióticos beta‐lactâmicos, o látex e os bloqueadores neuromusculares.40 É importante destacar que, no cenário obstétrico, muitas outras causas podem ocasionar hipotensão profunda e dificultar o diagnóstico. O reconhecimento precoce e o rápido início do tratamento são fundamentais.49

As principais condutas envolvem:

Deslocamento manual do útero para a esquerda objetivando a descompressão aorto‐cava é a medida fundamental. Deve ser mantida enquanto se aplica massagem cardíaca.50

Embora a fenilefrina seja o vasopressor recomendado para utilização em hipotensão devida ao bloqueio regional,51 na anafilaxia, a adrenalina é a droga recomendada, em doses de acordo com a escala de gravidade.14,26,40,48

O impacto na circulação uteroplacentária será curto em função da curta meia‐vida da adrenalina,52 e a sobrevivência fetal é maximizada pela ressuscitação materna.48

Iniciar rapidamente a reposição com cristaloides; grandes volumes podem ser necessários.48

Estabelecer via aérea e ventilá‐la com FiO2 a 100% para compensar o aumento de consumo.48 Estar ciente das particularidades da via aérea na gestante.53

Cesariana de emergência deve ser considerada após 5 minutos de falência circulatória, a despeito dos esforços para reanimação.14

Cesariana post‐mortem deve ser indicada após 4 minutos de parada cardiorrespiratória materna.48,54,55

Particularidades nas crianças

Os desafios para o diagnóstico de anafilaxia perioperatória em crianças são semelhantes aos dos adultos. O início dos sintomas pode ser retardado se o antígeno estiver em cateter revestido ou se a via de exposição for a pele; a perfusão periférica reduzida pode tornar ausentes as manifestações cutâneas, e campos cirúrgicos podem dificultar o exame e o acesso à via aérea.56

Recente estudo retrospectivo sobre anafilaxia perioperatória em crianças reuniu 29 casos ocorridos durante 10 anos no Reino Unido, França e Estados Unidos. O colapso cardiovascular foi o primeiro sinal em 59% dos casos, seguido por taquicardia e broncoespasmo. Em 55% dos casos houve envolvimento em múltiplos sistemas e em quatro casos, parada cardiorrespiratória.57 Na coorte pediátrica do NAP6 do Royal College of Anaesthetists,58 estudo realizado para caracterizar a incidência, fatores de risco, tratamento, resultados clínicos e investigação de anafilaxia perioperatória, foram relatados 11 casos de anafilaxia em crianças abaixo de 16 anos. Nesses pacientes, broncoespasmo e/ou alta pressão de vias aéreas foram os sinais iniciais identificados em 64% dos casos.40 Esses achados contrastam com o estudo de Khaleva e colaboradores,57 no qual a autora chama a atenção para o fato de que seus achados (em população com média de idade de 11 anos) foram similares aos dos pacientes adultos do NAP6 no que concerne a hipotensão como sinal mais frequente. O menor valor de pressão arterial registrado foi < 50 mmHg.57,59 Nenhuma parada cardiorrespiratória ou morte ocorreu na coorte pediátrica do NAP6.59 Contrariamente ao proposto para os adultos,40 não foi estabelecido nenhum valor de pressão arterial abaixo do qual a ressuscitação cardiorrespiratória deveria ser iniciada antes da ocorrência de parada cardíaca.59

Para a classificação de gravidade das reações, a escala de Ring e Messner (modificada, utilizada para os adultos)14,15 tem sido utilizada (tabela 1).57,60 Dos casos pediátricos evidenciados em um estudo francês,61 as manifestações mais graves, com sintomas cardiovasculares e broncoespasmo, ocorreram nas reações IgE mediadas (Grau III), enquanto as não mediadas, em sua grande maioria, foram classificadas como Grau I. Nesse mesmo estudo (realizado entre 1997 e 2004),61 quanto aos agentes implicados, o látex ocupava o primeiro lugar. Em dois estudos publicados recentemente, os bloqueadores neuromusculares ocupam as primeiras posições.57,59

Tratamento imediato (durante anestesia)

O manejo das suspeitas de reações alérgicas perioperatórias envolve três etapas principais: diagnóstico oportuno, dosagem apropriada de epinefrina e reposição adequada de volume intravascular. As diretrizes de alergia perioperatória são consistentes quanto à seguinte recomendação: reações Grau I não requerem tratamento com epinefrina.7,26

Em todas as reações alérgicas, recomenda‐se a abordagem sistemática (ABCD): pedir ajuda; monitorar, manter a via aérea pérvia e realizar intubação precoce quando há risco de edema; verificar a respiração, administrar oxigênio a 100% e instituir ventilação mecânica controlada na vigência de insuficiência respiratória; manter circulação e drogas: administrar adrenalina inicialmente por via IM até que se puncione um acesso venoso e até que se dilua adrenalina para administração IV, não retardando sua utilização. Interromper a cirurgia, remover possíveis gatilhos, reduzir anestésicos inalatórios e elevar os membros inferiores no quadro de hipotensão são medidas importantes.7,26

Programas para implementar o conhecimento e o treinamento nas doses corretas de adrenalina para o manuseio dos casos de anafilaxia pediátrica devem ser estimulados.62

Como nos adultos, o manejo da anafilaxia perioperatória em crianças é guiado pela apresentação clínica (tabela 5). A fluidoterapia com cristaloides (20 mL.kg‐1), repetida conforme necessário, é recomendada; se possível, aquecidos. As recomendações atuais estão apresentadas na tabela 5.7,26

Adrenalina é a medicação de escolha como primeira linha de tratamento para quadros de anafilaxia. Pode salvar vidas quando administrada o mais rapidamente possível e assim que a anafilaxia for diagnosticada. Além de seu efeito vasoconstrictor, ela previne ou reduz o edema das vias aéreas (edema laríngeo), a hipotensão e o choque. É um importante broncodilatador e apresenta efeitos inotrópicos e cronotrópicos.63

As crianças respondem de maneira uniforme à adrenalina.64 Sua administração por via intramuscular, na porção lateral da coxa, pode reduzir o tempo de hospitalização, assim como a morbimortalidade, por ser uma via que permite a rápida administração e independe de acesso prévio. Além disso, quando administrada por via intramuscular, seu pico de ação é atingido mais rapidamente do que quando administrada por via subcutânea e não está associada a efeitos adversos graves nas crianças, sendo considerada 10 vezes mais segura do que quando administrada por via endovenosa.37 Vários outros medicamentos (noradrenalina, vasopressina e glucagon) são recomendados como tratamento nos casos nos quais a anafilaxia é refratária à epinefrina, a exemplo dos adultos.26

Caso solução coloidosmótica seja indicada, o fármaco preferido é hidroxietilamido, por ser menos provável que desencadeie reações alérgicas. Não há evidências que recomendem fluidos contendo gelatina, o que é endossado pelo NAP6.59

Broncoespasmo como parte de uma reação anafilática deve ser tratado com epinefrina seguindo os critérios mencionados anteriormente (intramuscular inicialmente e intravenoso somente após sua adequada diluição).

Tratamentos secundários para anafilaxia não foram estabelecidos em crianças. Embora seu papel na anafilaxia permaneça pouco claro, os corticosteroides são benéficos no manejo de outras doenças alérgicas.65 Eles podem ser úteis nos casos em que há uma reação prolongada (dexametasona 0,1−0,4 mg.Kg‐1, máximo 12 mg e hidrocortisona 2−4 mg.Kg‐1, máximo 200mg).7,26

Não há qualquer evidência clara de que bloqueadores H1 ou H2 (difenidramina ou ranitidina) alterem os desfechos anafiláticos em crianças. Não se recomenda o uso IV ou IM desses fármacos. Considerar o uso oral para tratamento sintomático de angioedema, urticária e prurido em crianças não sedadas e capazes de ingerir o fármaco.7,26

A decisão de prosseguir ou interromper a cirurgia será determinada pela urgência cirúrgica, o grau de anafilaxia, a resposta ao tratamento e os sintomas de comorbidades subjacentes.26

Conduta pós‐crise

Administrar corticosteroides e anti‐histamínicos.

Coletar amostras para dosagem de triptase.

Ponderar sobre continuar ou suspender o procedimento.

Transferir o paciente para a unidade recomendada.

Na alta, oferecer orientações escritas.

Referenciar para um serviço de alergia.

As drogas administradas pós‐crise não substituem as drogas de primeira linha, como adrenalina, porém podem ser usadas em reações leves (Grau I).30

Após a estabilização, os corticosteroides podem ser administrados como parte da terapêutica secundária26,30 após adequada ressuscitação.12 Sua principal indicação na anafilaxia tinha como objetivo prevenir reações de fase tardia, ou bifásicas; todavia, considerando os potenciais efeitos adversos dos corticosteroides e a falta de evidências convincentes de sua atuação na redução ou prevenção da reação bifásica, outros autores, em recente revisão sistemática de 31 estudos, não recomendam seu uso rotineiro em anafilaxia, embora os consensos de anafilaxia ainda recomendem os corticosteroide.66

Os anti‐histamínicos podem ser utilizados, pois não foi demonstrado prejuízo com seu uso, apesar de não modificarem o desfecho.7,40

Coleta de triptase

A triptase é uma serina protease produzida primariamente por mastócitos e, em menor extensão, por basófilos e progenitores mieloides. Ela existe em quatro isoformas, porém somente as dos tipos alfa e beta (o principal) contribuem para seu valor sérico total.66,67

Dados recentes do estudo NAP6 mostram que a coleta da triptase o mais precocemente possível – notadamente nos primeiros 15 minutos após a reação, logo após estabilização do paciente – está associada a maiores níveis de pico.68 A recomendação mais recente reafirma a obtenção da primeira amostra em até 1 hora após o início da reação. Recomenda‐se também a coleta de uma segunda amostra 2−4 horas pós‐reação. Caso não seja possível obter as duas amostras, uma única amostra obtida dentro de 1−4 horas está adequada.7 A amostra de base para comparação deverá ser coletada 24 horas após a reação ou, mais tardiamente, no momento da realização dos testes cutâneos.

Para a interpretação dos resultados, foi recentemente validado o algoritmo que, além do consenso internacional, é também o mais efetivo. Em seus cálculos, os níveis da triptase, após a reação, devem ser maiores que [(1,2×triptase basal) + 2] μg.L‐1, podendo, assim, discriminar, no cenário perioperatório, entre evento anafilático e não anafilático.69,70

Amostras post‐mortem podem ser utilizadas devido a alta estabilidade da triptase.71

Decisão para continuar o procedimento

Durante um episódio de anafilaxia, pode ser difícil prever a velocidade de progressão, a gravidade e a duração da reação, bem como a recidiva da mesma após o seu controle.24 Porém, quando essa reação ocorre no início ou durante uma cirurgia, estabilizado o paciente após a realização do tratamento, o grande dilema está em optar por continuar, abreviar ou suspender o procedimento proposto.

Essa é uma decisão individualizada, considerando‐se alguns fatores, tais como:72

Estado físico (ASA) do paciente;

Urgência do procedimento (câncer × cirurgia estética);

Gravidade da reação;

Rapidez da resposta ao tratamento.

Também é importante ponderar se:

O momento cirúrgico permite a interrupção ou se finalizar o procedimento será menos impactante fisiologicamente para o paciente;

A posição cirúrgica permite manobras de reanimação;

A reação de hipersensibilidade poderá exacerbar complicações do procedimento (por exemplo, edema de alças em cirurgia para anastomose intestinal)73 ou se, em caso de cirurgia com grande sangramento antecipado, este poderá ser aumentado pela ativação de outras vias em decorrência de anafilaxia.74

Para aqueles pacientes cuja reação de hipersensibilidade foi de difícil estabilização, requerendo doses altas de adrenalina e/ou infusão prolongada de vasopressores, a suspensão da cirurgia parece clara.

As referências sobre o tema são escassas. Protocolos sobre anafilaxia em geral não abordavam esse tema. Em uma das publicações do NAP6,40 e no mais recente consenso internacional sobre conduta em suspeita de reações alérgicas perioperatórias,7 os autores reportam‐se ao estudo de Sadleir e colaboradores73 que, mesmo sendo observacional e com cirurgias de apenas três especialidades (vascular, otorrinolaringologia e neurocirurgia), classificou como indicadores de gravidade as doses de adrenalina necessárias à resolução do quadro, a admissão em unidade de terapia intensiva para ventilação mecânica e a duração dessa, além das sequelas relacionadas a hipersensibilidade, ou seja, aquelas não esperadas para o mesmo procedimento não complicado.

O estudo de Sadleir e colaboradores73 observou que:

Nas reações de hipersensibilidade imediata graus SFAR I e II, de risco baixo, após a resolução do quadro, a cirurgia foi completada;

No Grau III não foram encontradas diferenças significativas quanto a sequelas relacionadas à hipersensibilidade entre o grupo cuja cirurgia foi realizada (após terem o quadro resolvido) e aquele na qual ela foi interrompida;

Nos pacientes Grau IV, o procedimento foi completado apenas quando submetidos a cirurgia de urgência. Esta orientação é ratificada por outros autores.7,40

Também há riscos ao se postergar a cirurgia, pois o paciente não está isento de nova reação73 e o retardo para a realização de nova cirurgia (a avaliação do paciente será feita após 4−6 semanas do evento) pode ser prejudicial em caso de cirurgias oncológicas, por exemplo.73,74

Qualquer que seja a decisão a ser tomada, a mesma deverá ser amplamente discutida entre as equipes cirúrgica e anestésica, avaliando‐se os riscos e benefícios para o paciente.75

Para os casos genuinamente urgentes, que necessitem de cirurgia antes da realização da investigação, deve ser realizada novamente uma ampla discussão entre as equipes anestésica e cirúrgica, avaliando a relação risco‐benefício e uma série de orientações detalhadas com o objetivo de minimizar o risco.

Registro em prontuário

A resolução 2174/2017 do Conselho Federal de Medicina,76 que dispõe sobre a prática do ato anestésico, tem como objetivo aprimorar a segurança do procedimento anestésico e garantir a segurança do paciente. Ela estabelece, em seu art. 1°, item III, a documentação mínima dos procedimentos anestésicos, relacionados a prescrição, evolução clínica e tratamento pré, intra e pós‐anestésicos. Em seus Anexos II e III, a resolução detalha informações a serem registradas, desde aquelas sobre alergia a fármacos e látex até o registro numérico dos dados vitais, soluções e fármacos administrados, além da descrição sucinta de intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia, com suas respectivas condutas. Esses registros estendem‐se também ao período de recuperação pós‐anestésica.76 É importante que essa resolução, obrigatória para a prática anestésica, seja de conhecimento do alergista, que poderá solicitar maiores detalhes ao receber o paciente.

O registro adequado no prontuário, não restrito à ficha de anestesia, é o primeiro passo para a avaliação posterior. Os principais dados que merecem registro são:

O intervalo de tempo entre as últimas drogas aplicadas e o aparecimento dos sintomas;

A descrição detalhada dos sinais da reação;

O tratamento necessário para a resolução do quadro;

O tempo para a recuperação;

As condições relacionadas ao paciente e não contempladas na ficha de anestesia (tabela 9).

Tabela 9.

Manejo sugerido para suspeita de anafilaxia e alergia perioperatória em crianças7,26

  Adrenalina  Fluidos IV 
Grau 2  AdrenalinaIMCristaloides
  SEMPRE que não houver acesso IV ou até que se realize a diluição IV da droga, o que demanda maior tempo   
  Administrar na face lateral da coxa de acordo com a faixa etária, em seringa de insulina (1:1.000 = 1mg.mL‐1):  Bolus rápido 20mL.Kg‐1 
  em < 6 anos: 0,15mL (150μg);  Rever resposta 
  entre 6 e 12 anos: 0,3mL (300μg);   
  > 12 anos: 0,5mL (500μg).  Repetir se necessário 
  Repetir a cada 5 a 15min quando necessário.   
  Adrenalina IV:   
  Bolus de 1 a 2μg.Kg‐1   
  Se resposta inadequada em 2min, aumentar a dose (máximo 5μg.Kg‐1)   
  Repetir a cada 2 min   
Grau 3  Adrenalina IV:  Cristaloides
  Bolus de 4 a 10μg.Kg‐1 (repetir a cada 1 a 2 min)   
    Bolus rápido 20mL.Kg‐1 
  Infusão de adrenalina:   
  0,1μg.Kg‐1.min‐1 até 2μg.Kg‐1.min‐1.  Rever resposta 
  Iniciar o mais rápido possível (considerar, nesses casos, a administração em acesso periférico).  Repetir se necessário 
Grau 4  Adrenalina IV:   
  Bolus de 10μg.Kg‐1 (0,1mL.Kg‐1da solução 1:10.000)   
  (repetir a cada 1 a 4 min)   
  Repetir conforme recomendações do suporte avançado de vida em pediatria para ritmo não chocáveis.   
  Massagem cardíaca externa quando evidência de débito cardíaco inadequado   
  Infusão de adrenalina:   
  0,1μg.Kg‐1.min‐1 até 2μg.Kg‐1.min‐1   
Anafilaxia refratária  ‐ Considerar linha arterial   
  ‐ Se resposta inadequada > 10min após o início dos sintomas: dobrar a dose de adrenalina   
  ‐ Se resposta inadequada após mais de três bolus de epinefrina: iniciar a infusão de epinefrina 0,1 a 2,0μg.Kg‐1.min‐1   
  ‐ Se hipotensão: considerar acrescentar   
  Infusão de norepinefrina: 0,1 a 2μg.Kg‐1.min‐1   
  Vasopressina: 0,02 a 0,06 UI.Kg‐1.h‐1   
  Glucagon: 40μg.Kg‐1, IV, até máximo de 1mg, se em uso de betabloqueadores   
  OBS: Continuar infusão de adrenalina, adicionar bolus de cristaloides IV, 20 a 40mL.Kg‐1. Adicionar segundo vasopressor. Considerar acesso venoso central.   
  ‐ Sugerir ECMO: quando disponível   
  ‐ Se broncoespasmo: considerar   
  Salbutamol: 100μg.puff‐1 (6 puffs < 6 anos e 12 puffs > 6 anos)   
  Salbutamol IV segundo protocolo institucional   
  Sulfato de Mg++ 50%: 50mg.Kg‐1 até máximo de 2g em 20 min   
  Aminofilina: 10mg.Kg‐1 em 1 hora, máximo 500 mg   
  Hidrocortisona: 2 a 4mg.Kg‐1, máximo 200 mg   
  OBS: Continuar infusão de adrenalina. Considerar mau funcionamento do dispositivo de via aérea ou do circuito ventilatório ou pneumotórax hipertensivo (considerar descompressão)   

Obs: Titular epinefrina até resposta; se grandes doses são necessárias, utilizar infusão IV.

Diluição da epinefrina (1:10.000 para cada 10 kg).7

Materiais específicos utilizados nas diversas especialidades cirúrgicas e que não fazem parte da ficha de anestesia deverão ser listados na descrição cirúrgica, folha de gastos, para posterior análise em caso de evento adverso. Os anestesistas de cada especialidade cirúrgica podem auxiliar conhecendo e registrando na ficha de anestesia substâncias como antibióticos presentes no cimento ósseo77 ou aqueles de uso intracameral.78 O registro adequado dessas substâncias, aplicadas por diferentes vias, é muitas vezes negligenciado. Esses componentes, porém, são elementos importantes para a investigação de uma reação de hipersensibilidade. Uma maneira de reunir as informações sobre a reação e transmiti‐las de forma padronizada ao alergista é o formulário apresentado por Laguna e colaboradores,30 que seria parte integrante do “kit de anafilaxia” sugerido anteriormente.7,26,40

Ações após o tratamento

Após o tratamento e registro no prontuário das medidas tomadas, as ações seguintes são:

  • 1.

    Conferir a coleta de material para exames biológicos: Como já visto anteriormente, a investigação durante a fase aguda consiste na coleta de sangue (em tubo seco) para dosagem da triptase. Esse é, no momento, o único exame a ser solicitado durante a crise para posterior quantificação. Podem ser colhidas até duas amostras, no máximo nas primeiras quatro horas do início da reação.18,79,80 Em média, são colhidos 4 mL para adultos, mas para crianças, 0,5 mL são suficientes. Idealmente, as amostras devem ser centrifugadas e congeladas a ‐20oC, antes de serem enviadas ao laboratório de referência.81 Outros exames (histamina, metil‐histamina na urina) não são utilizados na prática devido a dificuldades na coleta e baixa sensibilidade.30

  • 2.

    Definir para qual unidade o paciente será transferido: Pacientes que apresentaram reações leves (Grau I) ou moderadas (Grau II) cuja resolução com medicação foi rápida, ainda assim requerem um mínimo de 6 horas de observação.26,82 A maioria dos pacientes com Grau III, particularmente aqueles com ressuscitação prolongada ou por necessidade da manutenção de vasopressores, e os pacientes Grau IV requerem internação na Unidade de Terapia Intensiva.7,40,82,83 A tabela 10 resume o acompanhamento após uma reação.

    Tabela 10.

    Acompanhamento após a reação anafilática7,30,40,82,83

    Grau I  Grau II  Grau III  Grau IV 
    Alta médica após resolução clínica  Monitorização em SRPAAlta médica após resolução clínica  Ressuscitação/ monitorização em SRPAAlta médica após resolução clínica  Ressuscitação/ monitorização em UTI por 24 h 

    SRPA, Sala de recuperação pós‐anestésica.

  • 3.

    Providenciar informação escrita a ser entregue ao paciente e/ou seus familiares: A comunicação ao paciente, quando recuperado, e aos seus familiares e/ou responsáveis é de vital importância para evitar a repetição desse evento adverso.84 De acordo com Harper e colaboradores,40 a comunicação foi considerada falha, sendo que em 14% dos casos, não foi dada qualquer informação e em 27%, essa foi realizada apenas de forma oral. Esse fato ocorre comumente com os pacientes encaminhados ao Núcleo de Avaliação de Reações a Drogas da Universidade Federal de Santa Catarina, onde alguns dos autores exercem suas atividades.28A informação escrita a ser oferecida pelo anestesista que assistiu ao paciente deverá informar o quadro clínico, medidas terapêuticas adotadas e seu resultado e lista de substâncias a serem evitadas até a avaliação pelo alergista.7,26,30,40,84 A investigação da reação, ocorrida em um cenário complexo como o perioperatório, requer algo muito além do conhecimento sobre valores negativos e positivos para os testes, podendo afetar a segurança das recomendações resultantes.85 A tabela 11 dispõe a conduta no momento da alta do paciente.

    Tabela 11.

    Conduta na alta do paciente7,26,30,40

    — Certificar‐se de que houve registro da intercorrência no prontuário— Relatório do anestesiologista com lista completa de drogas a evitar até avaliação posterior/ Anexar cópia ao prontuário15— Consulta com alergista dentro de 4‐6 semanas após alta hospitalar15 
  • 4.

    Encaminhar a um serviço de alergia para avaliação após reação: Indica‐se a avaliação em clínicas especializadas, com a colaboração entre anestesistas e alergista.7,15,25,26 A avaliação pelo alergista não pode ser substituída pelos algoritmos utilizados em farmacovigilância, uma vez que estes são baseados principalmente na história, e não são específicos para reações de hipersensibilidade.85 A presunção da culpa de determinado medicamento não é uma forma confiável de excluir agentes. Muitos pacientes são indevidamente expostos ao risco pela exclusão do agente incorreto e, ao mesmo tempo, privados de medicamentos necessários. Verificou‐se que em 73% dos casos de um estudo não houve correspondência entre a substância apontada e o agente efetivamente implicado.86

As informações devem ser claras sobre os medicamentos que foram utilizados durante a reação (nome da substância, nome comercial) e que devem ser testados, evitando que um paciente que recebeu certo bloqueador neuromuscular (atracúrio) tenha os testes cutâneos realizados com outro (vecurônio, por exemplo).59

Um formulário padrão para comunicação poderá ser empregado.30

Estabelecer uma interação entre alergistas e anestesiologistas para uma investigação realizada em conjunto é primordial.

A resolução de um quadro de anafilaxia só é encerrada quando a investigação for completada e alternativas seguras a um novo procedimento forem oferecidas.87,88

No Brasil, a indicação de especialistas em Anafilaxia Perioperatória em cada Regional das respectivas sociedades SBA e ASBAI é um objetivo a ser buscado.

Apêndice

No cenário ideal, todo paciente, após uma reação de hipersensibilidade, seria adequadamente investigado, com abordagem multidisciplinar, como proposto pelo NAP6, incluindo discutir estratégias para a próxima anestesia.89 Essa avaliação deveria ser realizada 4−6 semanas após o evento, sob pena de resultado falso negativo, porém outras situações diferentes da ideal podem ocorrer:

  • 1.

    Reintervenção de urgência em paciente que sofreu anafilaxia e com dados da ficha de anestesia;

  • 2.

    Cirurgia de urgência em paciente com história de reação de hipersensibilidade perioperatória não investigada e sobre a qual não há registro;

  • 3.

    Paciente que sofreu reação suspeita de hipersensibilidade perioperatória anterior, da qual não há registros disponíveis.

Como regras gerais nas situações de genuína urgência sem investigação, deve‐se:

Evitar agentes administrados ou aos quais o paciente foi exposto até 60 minutos antes do evento;7

Evitar substâncias administradas por todas as outras vias de exposição intramuscular, subcutânea, raquidiana, peridural e outros locais de exposição até 2 horas após o início do quadro,90 que também devem ser lembradas como possíveis agentes e ser excluídas;

Excluir látex (ambiente e dispositivos médicos). No Brasil, para dispositivos médicos, a Resolução da Diretoria Colegiada RDC 37/2015 trata da informação sobre o conteúdo de látex e risco de alergia em produtos médicos.91 Listar antes todos os materiais e equipamentos e conferir, retirando da sala, aqueles com látex. Manter as precauções também no pós‐operatório (sala de recuperação pós‐anestésica, unidade de internação e de terapia intensiva);92

Realizar a cirurgia no primeiro horário da manhã;30,92

Com relação aos antibióticos, deve‐se excluir todos os que sejam da mesma classe daqueles utilizados no evento suspeito40 e discutir com a Comissão de Infecção Hospitalar (CCIH) de cada unidade. A administração do agente escolhido deve ser feita no centro cirúrgico antes da indução anestésica, com o paciente acordado e monitorizado para facilitar a identificação do agente implicado.93 A reanimação cardiovascular também será facilitada sem a interferência dos anestésicos na função cardiovascular;15

Com relação aos agentes para indução de anestesia geral, caso tenha sido usado propofol e anestesia geral seja necessária, são agentes indicados halogenados, tiopental, etomidato (formulação não‐lipídica) e cetamina.40

Intubação traqueal: se for necessário excluir os bloqueadores neuromusculares, remifentanil, sulfato de magnésio e anestesia tópica serão úteis. Substituir remifentanil por alfentanil se aquele foi utilizado anteriormente.40 Considerar também dexmedetomidina para intubação acordada,89,94 inclusive em casos de alergia a anestésicos locais;95

Caso bloqueadores neuromusculares tenham sido administrados durante o período, eles devem ser excluídos devido à alta taxa de reatividade cruzada, exceto se for absolutamente impossível prescindir de seu uso. Lembrar que a reatividade cruzada é mais frequente entre os bloqueadores aminoesteroides do que entre os derivados benzilisoquinolínicos,96 e que o pancurônio (que tem uma estrutura inflexível) parece ser menos provável de apresentar reatividade cruzada com outros aminoesteroides. Para pacientes que sofreram anafilaxia com rocurônio e vecurônio, cisatracúrio foi o agente que apresentou a mais baixa taxa de reatividade cruzada aos mesmos;97

Caso a clorexidina tenha sido utilizada anteriormente, pesquisar presença em gel de uso uretral, cateteres revestidos para punção venosa central, soluções oftálmicas e lenços antissépticos;98

Lembrar que algumas preparações de coloides para reposição volêmica (IV) podem conter alfa‐gal99 e estão proibidos nos pacientes com síndrome alfa‐gal;5

Observar uso de contrastes radiológicos e corantes para linfangiografia;

Estar atento a drogas liberadoras de histamina, como morfina e codeína fenantrênicos. Estas são diferentes dos derivados fenilpiperidenos, pois estes não estão associados a histaminoliberação.100 Atracúrio também é liberador de histamina por ação direta;31

Lembrar que anestésicos locais podem causar reação alérgica, ou seja, IgE mediada. Reações aos anestésicos locais correspondem a menos de 1% das reações atribuídas aos anestésicos;101

O óxido de etileno é um gás utilizado para esterilizar a maioria dos dispositivos médicos. Embora as reações sejam raras no cenário perioperatório, parece haver um risco aumentado de sensibilização em pacientes com mielomeningocele e shunts ventriculoperitoniais,90 e também há relatos em pacientes submetidos a hemodiálise.102 O teste para diagnóstico é a pesquisa de IgE específica,103 mas não está disponível no Brasil. É muito difícil evitar o uso de óxido de etileno; a substituição de materiais que possam ser esterilizados a vapor e condutas para minimizar a exposição, quando possível, é recomendável.104,105 O pré-tratamento com omalizumabe foi relatado.106

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Este documento também foi publicado em Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia. DOI: 10.5935/2526‐5393.20190051 com o consentimento de autores e editores.

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Brazilian Journal of Anesthesiology

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