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Vol. 69. Núm. 4.
Páginas 425-426 (01 Julho 2019)
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Páginas 425-426 (01 Julho 2019)
Carta ao editor
DOI: 10.1016/j.bjan.2019.03.010
Open Access
Anestesia Local com o Paciente Totalmente Acordado e Sem Torniquete (WALANT) em fratura exposta de polegar sob terapia antitrombótica: superando um impasse
Wide‐Awake Local Anesthesia and No Tourniquet (WALANT) in open thumb fracture under antithrombotic therapy: overcoming an impasse
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Laurent Becuwea, Jean‐Christian Slethb,
Autor para correspondência
jean_christian.sleth@wanadoo.fr

Autor para correspondência.
, Yann‐Erwan Favenneca, Gilles Candeliera
a Hôpital St Martin, Caen, França
b Polyclinique St Roch, Montpellier, França
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Cara Editora,

A feitura de bloqueios digitais com epinefrina é uma questão em debate,1 mas há evidências consideráveis que apoiam o princípio de que a adrenalina usada em procedimentos nos dedos não é insegura.2 Relatamos um caso em que um bloqueio digital com epinefrina nos ajudou a superar um “impasse”.

Um paciente de 53 anos que sofreu um acidente de trabalho apresentou uma fratura exposta da falange distal do polegar, com uma grande ferida linear dorsal próxima à articulação interfalângica distal. Pouco antes de entrar na sala de cirurgia, apresentou uma dor no peito e um infarto agudo do miocárdio foi diagnosticado. A operação foi adiada e uma angiografia coronária transradial foi feita imediatamente sob terapia antiplaquetária dupla (ticagrelor e ácido acetilsalicílico) e enoxaparina. A artéria coronária direita apresentava aproximadamente 90% de bloqueio e foi tratada com tromboaspiração, dilatação e injeção intracoronariana de eptifibatide. Infelizmente, seis horas (h) depois, o paciente teve uma recaída e um stent foi inserido. A terapia antitrombótica tripla foi mantida na UTI e, como resultado, um sangramento permanente foi observado e levou a transfusões de sangue. A operação foi feita 24h mais tarde, com a técnica Walant (Wide‐Awake Local Anesthesia and no Tourniquet), com o consentimento do paciente. Lidocaína a 2% (10mL) com epinefrina (1:200.000) foi injetada na raiz do polegar no aspecto volar e mais 5mL na região proximal da ferida dorsal. O sangramento parou imediatamente e a fixação percutânea e a sutura foram então feitas. Não houve novo sangramento e a analgesia durou 10h. Nenhuma complicação adicional ocorreu sob a terapia antiplaquetária dupla.

A técnica Walant se espalha pelo mundo e é um novo conceito de anestesia regional em cirurgia de mão.3 Sua pedra angular é o uso de epinefrina associada à lidocaína injetada subcutaneamente no sítio cirúrgico e nos dedos, caso necessário. Essa técnica proporciona uma exsanguinação localmente eficiente e possibilita procedimentos cirúrgicos sem o uso de torniquete pneumático; além disso, a motricidade da mão é respeitada, ao contrário do bloqueio do plexo braquial.

Em casos de cirurgia, a decisão de interromper ou mesmo reverter o tratamento antitrombótico dependerá da situação clínica específica e também da indicação para o tratamento antitrombótico. As recomendações atuais relativas ao manejo perioperatório de pacientes com stents coronarianos indicam que a cirurgia não urgente deve ser adiada até o fim do período de suscetibilidade à trombose do stent. Não há diretrizes sobre o manejo em caso de infarto recente e os dados referentes a sangramento no contexto de terapia antiplaquetária são limitados. A administração de concentrado de plaquetas provavelmente é a melhor maneira de corrigir o defeito hemostático.4 Além disso, a epinefrina poderia potencializar a agregação e ativação plaquetária induzida pelo ADP em pacientes tratados com ticagrelor.5

Portanto, a nossa hipótese foi que a vasoconstrição transitória e a ação local da epinefrina na agregação plaquetária foram suficientes para obter uma hemostasia duradoura. A técnica Walant é certamente uma opção mais segura do que a anestesia geral ou regional no cenário de infarto agudo do miocárdio e, além disso, torna possível lidar com um sangramento local sem modificar uma terapia antitrombótica obrigatória.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Referências
[1]
A. dos Reis Júnior, D. Quinto.
Digital block with or without the addition of epinephrine in the anesthetic solution.
Braz J Anesthesiol, 66 (2016), pp. 63-71
[2]
C.J. Thomson, D.H. Lalonde, K.A. Denkler, et al.
A critical look at the evidence for and against elective epinephrine use in the finger.
Plast Reconstr Surg, 119 (2007), pp. 260-266
[3]
D.H. Lalonde.
Conceptual origins, current practice, and views of wide‐awake hand surgery.
J Hand Surg Eur Vol, 42 (2017), pp. 886-895
[4]
E.C. Hansson, C. Shams Hakimi, K. Åström-Olsson, et al.
Effects of ex vivo platelet supplementation on platelet aggregability in blood samples from patients treated with acetylsalicylic acid, clopidogrel, or ticagrelor.
Br J Anaesth, 112 (2014), pp. 570-575
[5]
S. Singh, C.J. Malm, S. Ramström, et al.
Adrenaline enhances in vitro platelet activation and aggregation in blood samples from ticagrelor‐treated patients.
Res Pract Thromb Haemost, 2 (2018), pp. 718-725
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